??? 一、政策背景
??? 2019年，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號），明確普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)費）籌資規(guī)模控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的10%。參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，支付比例70%。一個結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費用最高支付限額由各市州結(jié)合實際制定。
??? 2024年，我省持續(xù)推進(jìn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保待遇統(tǒng)一，除長沙外（560元），各地居民普通門診統(tǒng)籌最高支付限額統(tǒng)一為420元。
??? 從普通門診統(tǒng)籌運行情況看，存在如下問題：
??? 一是基金支出占比不大。2023、2024年基金支出分別為21.33億元、25.29億元，分別占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的3.93%、4.32%，遠(yuǎn)低于10%的籌資規(guī)模上限。
??? 二是實際報銷比例不高。2023、2024年享受普通門診統(tǒng)籌待遇的居民，實際報銷比例分別為57.43%、57.98%，門診保障水平有待進(jìn)一步提高。
??? 三是基層服務(wù)能力不強(qiáng)。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)水平不高，以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，就醫(yī)人次少。上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備存在一定差異，造成用藥不便?；幹贫扔绊懟鶎訖C(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備和使用。
??? 二、改革目標(biāo)
??? 一是促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。醫(yī)保、衛(wèi)生健康政策、資金、服務(wù)整合，通過打包付費、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)，一方面增加基層醫(yī)療服務(wù)承接量，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)動力，促進(jìn)基層首診；另一方面促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、自主控費。
??? 二是增強(qiáng)群眾參保獲得感幸福感。參保群眾小病不出村，在家門口享受醫(yī)保報銷、公衛(wèi)服務(wù)以及特定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用提高報銷比例，增強(qiáng)參保群眾的獲得感、幸福感。
??? 三是確?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。加強(qiáng)對參保群眾的健康宣教、慢病管理等服務(wù)，讓小病及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，不至于轉(zhuǎn)為大病或者延緩大病發(fā)病時間，提高門診診治效益。醫(yī)保、衛(wèi)生健康加強(qiáng)部門協(xié)作，對門診改革同部署、同實施、同考核，提升改革效能，確保基金可持續(xù)發(fā)展。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 各市州根據(jù)縣市區(qū)自主申報結(jié)果原則上確定不少于1個地區(qū)實施基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點。在試點地區(qū)整合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金形成“資金包”，統(tǒng)籌醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策和基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策等形成“政策包”，集成基本公共衛(wèi)生服務(wù)與門診基本醫(yī)療保障服務(wù)形成“服務(wù)包”，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)形式，按照“總額預(yù)算、包干支付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，開展按人頭付費的基層門診統(tǒng)籌綜合改革。
??? （一）居民醫(yī)保
??? 1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生服務(wù)項目由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費保障，2025年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)60元/人/年；居民普通門診籌資總額=居民醫(yī)保參保人數(shù)×基礎(chǔ)人頭費，并控制在當(dāng)年居民醫(yī)?；鹂傤~的10%以內(nèi)，原則上，2025年基礎(chǔ)人頭費不低于85元/人/年。具體由縣級醫(yī)保部門商衛(wèi)生健康部門確定，報市級醫(yī)保部門備案同意后實施，以后根據(jù)改革運行情況動態(tài)調(diào)整。
??? 2.待遇水平。一個自然年度內(nèi)，在參保地簽約家庭醫(yī)生的居民，在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診就診時，不設(shè)起付線，醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診診療服務(wù)按70%比例報銷，特定政策清單項目內(nèi)容按90%比例報銷，醫(yī)保支付限額長沙560元、其余市州420元；在簽約家庭醫(yī)生門診就診時，不再收取診查費。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的居民在參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按原普通門診統(tǒng)籌政策實施保障，在參保地簽約的居民在非簽約定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的普通門診醫(yī)療費用由個人自行負(fù)擔(dān)或從家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶中共濟(jì)支付。
??? 3.支付方式。未簽約的或參保地與簽約地不一致的參保居民普通門診仍實行按項目付費，在參保地簽約家庭醫(yī)生的參保居民普通門診由按項目付費改為按人頭付費（按人頭付費預(yù)算總額=簽約參保居民人數(shù)×基礎(chǔ)人頭費）。
??? 4.評估清算。省里建立基本評估指標(biāo)體系。縣級醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康、財政部門在此基礎(chǔ)上結(jié)合本地實際制定評估辦法，建立與評估結(jié)果掛鉤的年終清算機(jī)制。
??? 5.二次分配。根據(jù)評估結(jié)果，對簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按梯度進(jìn)行二次分配，二次分配資金池=籌資總額－簽約參保居民門診按人頭付費支出－未簽約參保居民門診按項目付費支出。
??? （二）職工醫(yī)保。在參保地簽約的職工疊加享受改革政策和職工門診共濟(jì)保障政策，其在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診就診時，優(yōu)先執(zhí)行改革政策，改革政策限額使用完畢后，再執(zhí)行職工門診共濟(jì)政策；在其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按職工門診共濟(jì)保障政策進(jìn)行保障。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的職工不享受改革政策，按職工門診共濟(jì)保障政策進(jìn)行保障。
??? （三）簽約服務(wù)。參保人自愿簽約，在改革地區(qū)選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，參保人在一個簽約周期內(nèi)不得變更簽約醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
??? （四）協(xié)議管理。各定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則，落實基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診，主動控制成本和醫(yī)療費用不合理增長，不得拒收、推諉病人；積極參與醫(yī)保政策宣傳和基本醫(yī)保參保動員，協(xié)助做好“一人一檔”全民參保信息庫建設(shè)等工作。
??? （五）藥品采購使用。定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)通過省醫(yī)藥集采平臺（醫(yī)保招采管理子系統(tǒng)）線上采購湖南省基層醫(yī)療藥品采購清單內(nèi)藥品，嚴(yán)禁線下采購，嚴(yán)格落實藥品銷售零加成政策。
??? （六）強(qiáng)化組織實施。各統(tǒng)籌區(qū)在5月底前結(jié)合實際制定具體實施方案，明確改革實施區(qū)域，并報省局備案。全省統(tǒng)一自2025年7月1日實施改革，根據(jù)改革試點情況適時調(diào)整保障范圍。
??? （七）強(qiáng)化部門職責(zé)。明確醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政等部門各自職責(zé)。
??? （八）強(qiáng)化監(jiān)督管理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門對門診統(tǒng)籌綜合改革同部署、同實施、同評估、同監(jiān)管。