??? 一、出臺背景與過程
??? 我省自2021年起在湘潭市開展長期護(hù)理保險試點工作，經(jīng)過4年的試點探索和不斷優(yōu)化，目前制度運行平穩(wěn)，有效改善失能人員的生活質(zhì)量。為加強(qiáng)長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高長期護(hù)理保險基金使用效能，保障享受長期護(hù)理保險待遇的參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家醫(yī)療保障局的要求以及省醫(yī)療保障局2025年工作報告關(guān)于提質(zhì)擴(kuò)面的工作安排，在國家醫(yī)療保障局于2024年12月下發(fā)《長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）的基礎(chǔ)上，我局于2025年1月啟動《湖南省長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點管理實施細(xì)則（試行）》的起草工作，對《辦法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了細(xì)化。我局先后于2025年2月、3月、4月三輪分別征求機(jī)關(guān)各處室、市州（縣市區(qū)）醫(yī)保局以及省民政廳、省衛(wèi)健委等相關(guān)部門意見，最后送省司法廳進(jìn)行審查，形成《湖南省長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點管理實施細(xì)則（試行）》。
??? 二、文件主要內(nèi)容
??? 文件分七個部分，主要對定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理原則及管轄分工、定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定、定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運行管理、經(jīng)辦服務(wù)管理、定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)動態(tài)管理、監(jiān)督管理等方面做了明確規(guī)定。
??? 第一部分，明確定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理原則、管轄分工等。與《辦法》相比增加內(nèi)容：1.對管理原則進(jìn)行細(xì)化；2.明確省級醫(yī)保行政部門、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門、省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自工作職責(zé)。
??? 第二部分，定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定，明確定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格條件以及定點管理審核程序等。與《辦法》相比增加內(nèi)容：1.明確長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點應(yīng)遵循的原則；2.細(xì)化定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件，為鼓勵長期照護(hù)師的發(fā)展，規(guī)定定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)首年長期照護(hù)師比例不得低于5%，5年內(nèi)提升至不低于50%，逐步實現(xiàn)長期照護(hù)師全覆蓋；3.明確申請長護(hù)定點應(yīng)提供的資料；4.審核小組成員組成及審核形式、審核時限規(guī)定；5.審核之后的處理；6.長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在申請簽訂協(xié)議之前應(yīng)做好培訓(xùn)和信息系統(tǒng)改造等工作；7.協(xié)議期的期限。
??? 第三部分，定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)運行管理，明確定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)等。與《辦法》相比增加內(nèi)容：1.長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)制定護(hù)理服務(wù)計劃，為參保人員建立電子檔案；2.長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不得欺詐騙?；蜻`規(guī)使用醫(yī)保基金；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、上門機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的要求；4.明確應(yīng)由個人支付費用的情形；5.參保人員轉(zhuǎn)至非長期護(hù)理服務(wù)專區(qū)（病房）治療應(yīng)中止長期護(hù)理保險費用結(jié)算等。
??? 第四部分，經(jīng)辦服務(wù)管理，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常管理職責(zé)。與《辦法》相比增加內(nèi)容：1.第三方承擔(dān)定點長護(hù)服務(wù)管理部分業(yè)務(wù)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與第三方簽訂協(xié)議，明確各方權(quán)利和義務(wù)；2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供必要服務(wù)；3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立內(nèi)控制度，確?；鸢踩?.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理并及時撥付費用，應(yīng)在申報后30個工作日內(nèi)完成撥付；5.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的違規(guī)情形暫停撥付費用。
??? 第五部分，定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)動態(tài)管理，明確定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)信息變更和長護(hù)協(xié)議中止、解除等事項。與《辦法》相比增加內(nèi)容：1.定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的重大信息發(fā)生變更，經(jīng)審核仍符合定點條件的，長護(hù)協(xié)議繼續(xù)履行；經(jīng)審核不再符合定點條件的，解除長護(hù)協(xié)議；未按規(guī)定備案的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可中止長護(hù)協(xié)議；2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議時應(yīng)審查的相關(guān)資料。3.長護(hù)協(xié)議中止期間，應(yīng)為服務(wù)對象做好護(hù)理服務(wù)銜接；4.定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)造成基金損失的予以追回，需行政處罰的提交醫(yī)保行政部門處理，涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。
??? 第六部分，監(jiān)督管理，明確醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)。
??? 第七部分，明確實施日期，自2025年11月3日起施行。