各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障局，各開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門，市醫(yī)療保障基金管理中心：
????現(xiàn)將《合肥市醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系建設(shè)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。
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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2019年6月28日???????
合肥市醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系建設(shè)
實(shí)施方案
?? 為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號(hào)）、《關(guān)于開展省級(jí)基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”申報(bào)工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2019〕44號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市工作實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
?? 積極探索醫(yī)保監(jiān)督信用體系建設(shè)路徑，完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系，進(jìn)一步規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員的醫(yī)保行為，牢固樹立誠實(shí)守信的服務(wù)理念，形成守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，建立體系完整、運(yùn)行高效、監(jiān)管有力的醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系，展示“信用醫(yī)?！绷己眯蜗螅?/span>努力打造全省示范樣本，充分發(fā)揮示范效應(yīng)。
二、工作任務(wù)
（一）加強(qiáng)制度建設(shè)。建立健全醫(yī)保基金安全考核和醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)、醫(yī)保醫(yī)師積分管理、醫(yī)?！昂诿麊巍钡戎贫?，形成完善的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理制度體系，促進(jìn)醫(yī)?；鹨?guī)范合理使用。
（二）歸集信用數(shù)據(jù)。建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等信用記錄模塊。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師履行定點(diǎn)管理協(xié)議情況，納入信用等級(jí)評(píng)價(jià)；對(duì)騙取醫(yī)保基金的參保人員記錄在案，為信用等級(jí)評(píng)定提供依據(jù)。
（三）建立指標(biāo)體系。明確信用體系建設(shè)信息采集、公開方法、公布運(yùn)用、考評(píng)管理等管理制度標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)、分值等要求，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的考核評(píng)價(jià)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作掛鉤。
（四）公布失信行為。將欺詐騙保行為納入合肥市信用管理體系，依托合肥市公共信用信息共享平臺(tái)（信用合肥），依法及時(shí)公開失信主體相關(guān)信息、違規(guī)行為、行政處罰等有關(guān)情況，加大曝光力度，教育警示定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定。
（五）實(shí)施聯(lián)合懲戒。通過多種途徑增加檢查和巡查頻次，全面整治定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員的違法違規(guī)行為，采取懲罰性核減、責(zé)令定期報(bào)告、新聞曝光、取消資格和列入“黑名單”等措施加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)管，實(shí)施聯(lián)合懲戒，提高失信成本，形成“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局。
（六）推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，簽訂醫(yī)保誠信服務(wù)承諾書，對(duì)自身的信用狀況、申請(qǐng)材料的真實(shí)性及有效性、違約失信后將自愿接受約束和懲戒做出書面承諾，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。
（七）建立長(zhǎng)效機(jī)制。以開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理為契機(jī)，以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員為主要檢查對(duì)象，扎實(shí)地開展智能審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查等常態(tài)化檢查，以解決人民群眾看病難、看病貴、看病煩問題為導(dǎo)向，認(rèn)真歸納醫(yī)保違法違規(guī)行為特點(diǎn)及規(guī)律，從建機(jī)制、定規(guī)則和提效能三個(gè)方面不斷努力，建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
三、工作步驟
（一）準(zhǔn)備階段（2019年6月底前）。立足實(shí)際，制定我市醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系建設(shè)實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)、方法、步驟和要求；
（二）啟動(dòng)階段（2019年7月-2020年6月）。啟動(dòng)信用體系建設(shè)工作，建立、健全醫(yī)保基金安全考核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)、醫(yī)保醫(yī)師積分管理、醫(yī)保“黑名單”等制度。
（三）實(shí)施階段（2020年6月—2021年4月）。全面推進(jìn)信用數(shù)據(jù)信息采集、基礎(chǔ)資料完善、信用信息發(fā)布、行業(yè)誠信建設(shè)、聯(lián)合懲戒實(shí)施等重點(diǎn)工作，系統(tǒng)梳理全市醫(yī)保信用體系建設(shè)存在的問題，切實(shí)抓好薄弱環(huán)節(jié)的整改落實(shí)，確保試點(diǎn)取得實(shí)效。
（四）提高階段（2021年5月—6月）。進(jìn)一步完善醫(yī)保信用體系建設(shè)相關(guān)制度，全面建成全市醫(yī)保信用體系，嚴(yán)格按照相關(guān)制度要求，規(guī)范工作運(yùn)行機(jī)制，營造誠實(shí)、自律、守信、互信的醫(yī)保信用環(huán)境。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。成立市醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，相關(guān)處室及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)全市醫(yī)療保障基金監(jiān)督信用體系建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持因地制宜、突出重點(diǎn)、創(chuàng)新求實(shí)的原則，采取有力措施，精心組織安排，形成一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)的工作格局。
（二）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范行為。重視和加強(qiáng)醫(yī)保信用體系建設(shè)工作，將此項(xiàng)工作作為加強(qiáng)基金監(jiān)督的重要抓手，嚴(yán)格按照信用體系建設(shè)制度和標(biāo)準(zhǔn)的要求，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員的醫(yī)保行為，不斷強(qiáng)化誠信意識(shí)，規(guī)范自律行為。
（三）創(chuàng)新方式，加強(qiáng)監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管方式，綜合運(yùn)用智能監(jiān)控等手段加大對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度。充分運(yùn)用提醒、告誡、通報(bào)、座談等多種方式，將政府監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督有機(jī)結(jié)合起來，達(dá)到懲處少數(shù)、教育多數(shù)的效果。
（四）加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。充分利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、廣播、電視等媒體以及公共交通工具宣傳醫(yī)保政策，曝光典型案例，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，進(jìn)一步增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員的誠信意識(shí)，積極營造“守信光榮，失信可恥”的輿論氛圍。
??各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)要按照本實(shí)施方案要求，積極推進(jìn)本地區(qū)醫(yī)保信用體系建設(shè)工作，并及時(shí)向市局報(bào)送相關(guān)材料。
??聯(lián)系人：張?。宦?lián)系電話：63531021；電子郵箱：1324608155@qq.com。