各市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局：
??現(xiàn)將《山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，并提出以下要求，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
??一、明確任務(wù)分工，統(tǒng)籌推動(dòng)落實(shí)。各級(jí)醫(yī)保行政部門要統(tǒng)籌推動(dòng)并規(guī)范本行政區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)。按照國家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保支付資格管理模塊、完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動(dòng)功能、推動(dòng)健全信息化管理工具。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強(qiáng)基金審核結(jié)算、信息核查、績效考核等全流程管理，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系，在醫(yī)保協(xié)議中明確應(yīng)當(dāng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付違約金的具體情形和比例，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度落地實(shí)施。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員管理的主體責(zé)任，明確相關(guān)人員崗位職責(zé)和工作分工，加強(qiáng)監(jiān)督管理和考核，按照要求登記備案和維護(hù)更新相關(guān)人員信息，形成“一醫(yī)一檔”，推進(jìn)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
??二、健全完善機(jī)制，穩(wěn)妥推進(jìn)實(shí)施。各市醫(yī)保局要加快建立健全醫(yī)保支付資格相關(guān)制度機(jī)制，確保醫(yī)保支付資格管理工作順利實(shí)施。已開展醫(yī)保支付資格管理相關(guān)工作的地區(qū)，要按照《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）和本實(shí)施細(xì)則要求進(jìn)一步完善政策，2026年底前過渡到醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)文件和本實(shí)施細(xì)則的框架內(nèi)。各市醫(yī)保局于2025年4月1日前，將本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施方案報(bào)省醫(yī)保局備案，于每年1月10日前將本地區(qū)年度記分、暫停、終止情況報(bào)省醫(yī)保局備案。
??三、加強(qiáng)部門協(xié)同，強(qiáng)化綜合監(jiān)管。各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門要履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對(duì)醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。各市縣級(jí)藥品監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量安全的監(jiān)督檢查，依法對(duì)醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及藥品質(zhì)量安全的違法行為進(jìn)行調(diào)查處理。各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門、各市縣級(jí)藥品監(jiān)管部門依職責(zé)將依法查處的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為、定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量安全違法行為以及相關(guān)人員資格證書或者執(zhí)業(yè)證書注冊、變更、注銷、吊銷或者撤銷等情況定期通報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理。
??四、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。要加強(qiáng)政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，強(qiáng)化激勵(lì)約束，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，確保制度有序推進(jìn)、穩(wěn)妥實(shí)施。鼓勵(lì)社會(huì)力量積極參與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動(dòng)員行業(yè)協(xié)會(huì)組織等力量廣泛參與，發(fā)揮各自優(yōu)勢，群策群力，促進(jìn)形成社會(huì)共治格局。
山東省醫(yī)療保障局
山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
山東省藥品監(jiān)督管理局
2025年2月24日
山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員
醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）
第一章?總?則
??第一條?為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，激勵(lì)和約束定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，安全規(guī)范、合理高效使用醫(yī)保基金，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》和《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），制定本實(shí)施細(xì)則。
??第二條?本實(shí)施細(xì)則適用于醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員（以下簡稱“相關(guān)人員”）的醫(yī)保支付資格管理，包括責(zé)任認(rèn)定、記分細(xì)則、管理措施、修復(fù)機(jī)制、異議申訴等工作。
??第三條?相關(guān)人員包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
??相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??第四條?醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，組織制定和規(guī)范完善相關(guān)制度機(jī)制，監(jiān)督檢查醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保支付資格管理工作。定期將相關(guān)人員的記分與處理情況通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。
??第五條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，并將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)違法或者違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分；當(dāng)年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到一定分值后，暫?；蛘呓K止相關(guān)責(zé)任人員支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，對(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員暫?；蛘呓K止其從事醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核工作。及時(shí)向本級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
??第六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員管理的主體責(zé)任，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，明確相關(guān)責(zé)任部門（科室）及相關(guān)人員的工作職責(zé)。對(duì)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行登記備案及登記備案狀態(tài)維護(hù)，申報(bào)由登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用。開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，組織相關(guān)人員通過簽署承諾書等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。
第二章?責(zé)任認(rèn)定
??第七條?對(duì)違法或者違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰（處理）或者協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出行政處罰（處理）的醫(yī)療保障行政部門、作出協(xié)議處理的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任。
??第八條?醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)綜合考慮違法違規(guī)行為性質(zhì)、涉及醫(yī)療保障基金金額、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對(duì)性質(zhì)較惡劣或者涉及金額較高的相關(guān)人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。
??“性質(zhì)較惡劣”是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條規(guī)定實(shí)施騙取醫(yī)療保障基金行為；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的規(guī)定或者違反醫(yī)保協(xié)議約定被要求支付違約金、中止（解除）醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）相關(guān)責(zé)任部門（科室）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)。
??“涉及金額較高”是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條規(guī)定或者醫(yī)保協(xié)議約定，違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金金額達(dá)到5萬元以上，且相關(guān)人員涉及的違法違規(guī)醫(yī)療保障基金金額達(dá)到5000元以上。
??第九條?對(duì)相關(guān)人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：
??一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或者不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或者不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或者不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??第十條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在接受醫(yī)療保障行政部門的執(zhí)法檢查、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核稽核核查時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用的內(nèi)部管理制度和職責(zé)分工，提供本機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任程度的證據(jù)，提出違法違規(guī)行為的責(zé)任人員及其責(zé)任程度的建議，作為醫(yī)療保障行政部門或者醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的參考。
??第十一條?醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)啟動(dòng)行政處罰（處理）、協(xié)議處理程序后，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的調(diào)查取證應(yīng)當(dāng)具體到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任部門（科室）及相關(guān)人員，在告知擬作出的行政處罰（處理）、協(xié)議處理時(shí)，同步告知擬作出的對(duì)相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)、理由。
??醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員對(duì)擬作出的行政處罰（處理）、協(xié)議處理及相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定的解釋說明和陳述申辯，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員提出的事實(shí)、理由和證據(jù)進(jìn)行復(fù)核；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采納。
??第十二條?醫(yī)療保障行政部門在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰（處理）時(shí)，或者醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理時(shí)，原則上應(yīng)當(dāng)同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任。
??因案情復(fù)雜等特殊原因，不能在行政處罰（處理）或者協(xié)議處理規(guī)定的期限內(nèi)同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門或者醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以在作出行政處罰（處理）或者協(xié)議處理決定后60日內(nèi)認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任。
??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將行政處罰（處理）決定書及相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定信息即時(shí)通報(bào)或者共享至與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三章?記分細(xì)則
??第十三條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)行政處罰（處理）或者協(xié)議處理后即時(shí)通報(bào)或者共享的責(zé)任認(rèn)定信息對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行記分。
??第十四條?對(duì)同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對(duì)主動(dòng)交代情況、如實(shí)說明問題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或者減輕一檔記分。對(duì)強(qiáng)迫或者教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或者加重一檔記分。
??第十五條?在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別簽訂醫(yī)保協(xié)議，不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)同一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的同一類型違法違規(guī)行為分別作出協(xié)議處理的，按最高分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。擔(dān)任多家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人的人員在各定點(diǎn)零售藥店記分應(yīng)累積計(jì)算。
??第十六條?相關(guān)人員記分以行政處罰（處理）、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。滿分為12分，記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
??第十七條?涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記1—3分：
??（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，受到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十八條第四項(xiàng)“要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十五條第三項(xiàng)“要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負(fù)有責(zé)任的；
??（二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的；
??（三）市級(jí)醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)記1—3分的情形。
??第十八條?涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記4—6分：
??（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
??（二）市級(jí)醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)記4—6分的情形。
??第十九條?涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記7—9分：
??（一）為非登記備案相關(guān)人員，或者登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
??（二）市級(jí)醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他應(yīng)記7—9分的情形。
??第二十條?涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記10—12分：
??（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
??（二）被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或者撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或者執(zhí)業(yè)證書的；
??（三）市級(jí)醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)記10—12分的情形。
第四章?管理措施
??第二十一條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出協(xié)議處理決定或者收到醫(yī)療保障行政部門行政處罰（處理）決定書和責(zé)任認(rèn)定信息之日起5個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)相關(guān)人員當(dāng)年累計(jì)記分情況，根據(jù)相關(guān)人員記分情況作出處理通知書。
??第二十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在作出處理通知書后3個(gè)工作日內(nèi)，送達(dá)相關(guān)責(zé)任人員發(fā)生本次記分處理行為所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)需維護(hù)為暫?；蛘呓K止的，其發(fā)生本次記分處理行為所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在收到處理通知書之日起3個(gè)工作日內(nèi)完成登記備案狀態(tài)維護(hù)。
??第二十三條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到記分處理通知書后，及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人員，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話、教育提醒并做好記錄，根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的記分結(jié)果，按照要求完整準(zhǔn)確及時(shí)地對(duì)相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，定期組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)。
??第二十四條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)一個(gè)自然年度的記分情況，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員采取以下措施：
??（一）記分累計(jì)未達(dá)到9分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)記分情況，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)。
??（二）記分累計(jì)達(dá)到9分，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保支付資格1個(gè)月；單次記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。
?（三）記分累計(jì)達(dá)到10分，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保支付資格3個(gè)月；單次記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。
??（四）記分累計(jì)達(dá)到11分，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保支付資格5個(gè)月；單次記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。
??（五）記分累計(jì)達(dá)到12分，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案。
??（六）單次記分為12分，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??第二十五條?在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蛘呓K止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蛘呓K止，未執(zhí)業(yè)的其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為其登記備案。
??定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫?；蛘呓K止的，相應(yīng)責(zé)任人員在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蛘呓K止。
??第二十六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者其相關(guān)責(zé)任部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對(duì)違法違規(guī)行為不負(fù)有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者其他部門（科室）的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
??第二十七條?醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第四十條規(guī)定，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)責(zé)任認(rèn)定信息暫停相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)保支付資格。對(duì)承擔(dān)主要責(zé)任的相關(guān)人員，暫停醫(yī)保支付資格的期限與暫停相關(guān)責(zé)任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)的期限相同；對(duì)承擔(dān)重要責(zé)任、一般責(zé)任的相關(guān)人員，在承擔(dān)主要責(zé)任相關(guān)人員暫停醫(yī)保支付資格期限的基礎(chǔ)上依次減少1至3個(gè)月的暫停醫(yī)保支付資格期限。
??第二十八條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的規(guī)定及醫(yī)保協(xié)議約定，中止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)或者中止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，并根據(jù)責(zé)任認(rèn)定信息暫停相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)保支付資格。對(duì)承擔(dān)主要責(zé)任的相關(guān)人員，暫停醫(yī)保支付資格的期限與中止涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)或者中止醫(yī)保協(xié)議的期限相同；對(duì)承擔(dān)重要責(zé)任、一般責(zé)任的相關(guān)人員，在承擔(dān)主要責(zé)任相關(guān)人員暫停醫(yī)保支付資格期限的基礎(chǔ)上依次減少1至3個(gè)月的暫停醫(yī)保支付資格期限。
??第二十九條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的規(guī)定及醫(yī)保協(xié)議約定，解除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，并根據(jù)責(zé)任認(rèn)定信息終止相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)保支付資格。對(duì)承擔(dān)主要責(zé)任的相關(guān)人員，終止醫(yī)保支付資格的期限與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十二條和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十一條規(guī)定的不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)的期限相同；對(duì)承擔(dān)重要責(zé)任、一般責(zé)任的相關(guān)人員，在承擔(dān)主要責(zé)任相關(guān)人員終止醫(yī)保支付資格期限的基礎(chǔ)上依次減少3至6個(gè)月的終止醫(yī)保支付資格期限。
??第三十條?對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蛘呓K止的人次超過一定比例的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情況采取相應(yīng)懲處措施。
??第三十一條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀況進(jìn)行有效標(biāo)識(shí)，向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢，并在一定范圍內(nèi)公開，警示其他醫(yī)務(wù)人員，讓參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉。
第五章?修復(fù)機(jī)制
??第三十二條?相關(guān)責(zé)任人員在一個(gè)自然年度內(nèi)未出現(xiàn)單次記分10—12分的負(fù)面情形，積極配合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰（處理）決定或者醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的協(xié)議處理決定，全面改正涉及本人的違法違規(guī)違約行為，主動(dòng)參與醫(yī)療保障管理相關(guān)工作，提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
??第三十三條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，組織專家審議相關(guān)人員的整改措施，對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，可以采取以下修復(fù)措施。
??（一）按照要求參加醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月、醫(yī)療保障政策法規(guī)宣傳等公益活動(dòng)的，每次減免1分。
??（二）在醫(yī)療保障基金年度清算結(jié)束前，主動(dòng)檢查本機(jī)構(gòu)涉及本人的醫(yī)療保障基金使用情況，全部退回涉及本人的違法違規(guī)醫(yī)療保障基金、徹底糾正違法違規(guī)行為的，減免2分。
??各市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)人員參加醫(yī)療保障部門組織的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、受到醫(yī)療保障部門表彰表揚(yáng)、投訴舉報(bào)醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為受到獎(jiǎng)勵(lì)等修復(fù)措施。
??第三十四條?相關(guān)責(zé)任人員在一個(gè)自然年度的記分周期內(nèi)，最高可以累計(jì)減免6分。
??第三十五條?相關(guān)人員登記備案狀態(tài)為暫停的，修復(fù)記分后，每減免1分，可以縮短1個(gè)月的暫停醫(yī)保支付資格期限；相關(guān)人員登記備案狀態(tài)為終止的，修復(fù)記分后，每減免1分，可以縮短1個(gè)月的再次申請(qǐng)登記備案時(shí)限。
??第三十六條?相關(guān)人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個(gè)工作日，由相關(guān)責(zé)任人員提出資格恢復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，原則上10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果告知該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??通過評(píng)估的，恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員發(fā)生記分處理行為所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算，因再次出現(xiàn)負(fù)面情形被記分應(yīng)當(dāng)暫停更長期限醫(yī)保支付資格的，原暫停醫(yī)保支付資格的期限累積計(jì)算，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追加暫停剩余期限的醫(yī)保支付資格；因再次出現(xiàn)負(fù)面情形被記分應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保支付資格的，原暫停醫(yī)保支付資格的期限不累積計(jì)算。終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
??未通過評(píng)估的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知相關(guān)人員發(fā)生記分處理行為所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員。
第六章?異議申訴
??第三十七條?醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照“誰作出、誰負(fù)責(zé)，誰認(rèn)定、誰負(fù)責(zé)，誰調(diào)整、誰負(fù)責(zé)”的原則，按照職責(zé)分工分別做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格的異議申訴工作。
??第三十八條?醫(yī)療保障行政部門的行政處罰（處理）決定、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議處理決定被依法變更或者撤銷的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定信息及對(duì)應(yīng)記分應(yīng)當(dāng)同步變更或者撤銷。
??第三十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者相關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分或者登記備案狀態(tài)存在異議的，在收到處理通知書后10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分處理或者登記備案狀態(tài)無異議。
??第四十條?醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格爭議處理機(jī)制，暢通異議申訴渠道，受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員對(duì)責(zé)任認(rèn)定、記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)異議提出的陳述、申辯。對(duì)存在爭議的專業(yè)性問題，組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或者專家組評(píng)估鑒定，確保責(zé)任認(rèn)定、記分管理、狀態(tài)維護(hù)等公平公正合理。
??醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)在收到異議申訴材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成異議申訴核實(shí)，并確認(rèn)異議申訴結(jié)果，自確認(rèn)異議申訴結(jié)果之日起3個(gè)工作日內(nèi)書面告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員，需要第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或者專家組評(píng)估鑒定的時(shí)間除外。
??第四十一條?確需修改處理結(jié)果的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)登記備案狀態(tài)；維持原狀的，作出維持決定的醫(yī)療保障行政部門或者醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人員告知原因、說明情況。
第七章?附?則
??第四十二條?本實(shí)施細(xì)則由山東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??第四十三條?本實(shí)施細(xì)則于2025年4月1日起施行，有效期至2026年12月31日。
（2025年2月25日印發(fā)）