各市州衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）、委直各醫(yī)療機構、蘭州大學第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，省康復中心醫(yī)院
??? 為貫徹落實《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)督管理辦法》，做好全省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)管工作，省衛(wèi)生計生委制定了《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)管實施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。
甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會
2014年11月28日
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甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)管實施方案
??? 為了認真貫徹實施《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)督管理辦法》，深入推進全省新型農村合作醫(yī)療省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級網上動態(tài)跟蹤監(jiān)管工作進程，制定本方案。
??? 一、工作目標
??? 依托現(xiàn)代化信息技術，實現(xiàn)全省各級衛(wèi)生計生行政部門、新農合管理部門、經辦機構、定點醫(yī)療機構的新農合信息網絡全覆蓋并與金穗惠農新農合一卡通、健康檔案無縫聯(lián)接，進一步提高新農合管理水平，加強基金和醫(yī)療行為監(jiān)管，實施“先看病、后付費”的就醫(yī)模式，實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結報、省內異地結報，方便群眾就醫(yī)看病。
??? 二、組織領導
??? 各級衛(wèi)生計生行政部門成立以主要負責人為組長的新農合網上監(jiān)管領導小組，全面負責本轄區(qū)網上監(jiān)管工作的組織領導和協(xié)調指導。領導小組要明確相關部門、單位職責和任務，加強部門、單位之間的配合與協(xié)調，互通信息，不斷完善監(jiān)管措施，拓展系統(tǒng)功能，確保工作到位。
??? 三、職責分工
?? （一）各級衛(wèi)生計生行政部門、新農合管理機構負責本轄區(qū)內新農合網上監(jiān)管、一卡通使用、健康檔案更新等具體實施方案的制訂和組織實施，負責組織轄區(qū)內新農合管理人員和經辦機構業(yè)務人員實地操作演示培訓。
?? （二）甘肅新華東數碼科技有限公司負責全省新農合平臺、“一卡通”日常運行維護，負責對省級平臺系統(tǒng)的功能需求、模塊開發(fā)及設計，提供技術支持。負責編輯《甘肅省新農合醫(yī)療網上監(jiān)管操作實用手冊（管理版）》。
?? （三）中國農業(yè)銀行甘肅省各級分（支）行負責及時為參合農戶提供新農合聯(lián)名卡、布放自助機具、選設惠農金融服務點及新農合定點醫(yī)療衛(wèi)生機構人員業(yè)務培訓。
?? （四）電信部門負責所有相關醫(yī)療衛(wèi)生專網的覆蓋、聯(lián)通和維護。北京中科美倫股份有限公司負責村衛(wèi)生室信息化系統(tǒng)的運行與維護。西安天網、山東浪潮、甘肅萬維等公司負責全省基層醫(yī)療機構管理系統(tǒng)的運行與維護。省衛(wèi)生計生委負責配合以上技術部門開展操作培訓，確保所有的業(yè)務人員獨立操作信息系統(tǒng)。
???? 四、主要任務及措施
?? （一）構建網上監(jiān)管系統(tǒng)架構。構建省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級，兼有基金監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)察、信息統(tǒng)計、與健康檔案對接等功能為一體的省級新農合管理平臺網絡架構模式。省、市、縣三級衛(wèi)生計生行政部門及新農合管理機構依托省級新農合管理平臺和數據中心開展新農合基金及業(yè)務監(jiān)管。省、市、縣級醫(yī)療機構運用醫(yī)療機構內部信息系統(tǒng)（HIS、PACS）進行新農合數據結算。鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構運用全省基層醫(yī)療機構管理系統(tǒng)進行結算。采取金字塔架構，以增強系統(tǒng)抵御風險的能力。（由華東公司提供技術支持，系統(tǒng)架構圖見附件）。
?? （二）確定重點監(jiān)管內容，全程實行紅線預警管理。
??? 1.基金管理?；鸸芾硪曰鸹菊邔嵤┖涂刭M管理為基礎，將醫(yī)療機構執(zhí)行分級診療項目縣級100種，鄉(xiāng)級50種醫(yī)療收費價格政策、100種、50種疾病范圍內的縣外、鄉(xiāng)外轉診實行定額扣費，50種重大疾病及時結報補償、控制患者自付比例，先看病后付費模式，門診特殊病補償，門診及時結報率（當次結清），提高患者補償受益情況作為基金管理的重點監(jiān)管內容，全程實行紅線預警管理，對未按規(guī)定執(zhí)行相關基金政策或達到臨界線的的項目進行紅線提示并在省級平臺中顯示為重點監(jiān)測區(qū)域。
??? 2.醫(yī)療行為監(jiān)管。醫(yī)療行為監(jiān)管以執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和合理用藥為基礎，將縣級100種、鄉(xiāng)級50種病種納入臨床路徑管理，住院病人的轉診率、好轉率、復診率和門診病人同一病種的治愈率、好轉率、就診次數作為考核系數，對同一病種住院（手術）病人15日內再次住院率、平均住院日、住院患者轉診率、臨床路徑的執(zhí)行率實行紅線預警管理。對基本藥物使用率、新農合藥品目錄使用率、抗生素合理使用率、中藥使用率、處方的月點評率實行重點監(jiān)測和預警管理。
??? 3.重點數據檢測。省級平臺所有數據均與基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管內容相關聯(lián)，對住院病人的補償人數、補償金額、次均費用、大病保障的補償人數、金額；門診病人的補償人數、補償金額、實際補償比，次均費用，縣外就診率和縣外資金使用率等重點數據指標進行實時檢測，異常數據紅線警示。
?? （三）明確網上管理職責權限。明確各級衛(wèi)生計生行政部門和新農合管理機構職責、管理權限，管理密碼的設置、維護，統(tǒng)一全省省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級新農合基金監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)察、信息統(tǒng)計的網絡聯(lián)接建設、數據交換標準和系統(tǒng)功能的拓展與完善等。根據各地實際情況和工作需求，擴展系統(tǒng)的權限范圍，分步推進。探索與藥品招標采購平臺、保險公司、民政救助等部門信息管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通、資源共享與信息交流，使相關信息得到充分有效利用。
?? （四）整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)資源。按照資源整合、平臺共享、先簡后繁的原則，充分利用現(xiàn)有的計算機網絡資源和信息管理資源，將甘肅省新農合省級平臺、醫(yī)療衛(wèi)生專網、金穗惠農新農合“一卡通”及健康檔案等納入新農合信息化建設的總體規(guī)劃中，強化網上基金監(jiān)管、醫(yī)療服務行為監(jiān)管、控費管理等信息化監(jiān)管手段。
??? （五）加強和擴展監(jiān)管范圍。在實現(xiàn)省級平臺網上監(jiān)管全覆蓋的基礎上，通過擴展功能、規(guī)范流程及服務，確定監(jiān)管重點內容、重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點單位，實施重點監(jiān)管，健全完善省級平臺的基礎信息監(jiān)測、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、權限管理、數據信息統(tǒng)計等五大監(jiān)管模塊。
??? 五、實施步驟
?? （一）工作部署階段（2014年12月30日前）。省衛(wèi)生計生委印發(fā)《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網上監(jiān)督管理辦法》及《實施方案》。各市州按照省級《管理辦法》和《實施方案》的要求和內容，結合轄區(qū)實際，制訂本市州新農合網上監(jiān)管實施方案，部署具體工作。
?? （二）組織實施階段（2015年1月-2015年11月）。省、市、縣各級衛(wèi)生計生行政部門、新農合管理機構組織專門力量，認真梳理收集新農合管理、一卡通使用中存在的缺項和問題，與相關部門單位溝通，確定實施網上監(jiān)管的工作重點；根據職責和權限范圍，確定重點監(jiān)測指標、監(jiān)測環(huán)節(jié)，固化各項工作措施，建立健全新農合網上網下監(jiān)管制度，探索建立新農合網上監(jiān)管長效機制。
?? （三）評估階段（2015年12月）。省衛(wèi)生計生委會同相關部門對省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級實施新農合網上監(jiān)管工作進行評估，總結各級新農合管理機構在實施網上監(jiān)管過程中的好經驗、好做法，進一步修訂完善甘肅省新農合網上監(jiān)管實施辦法。
?? （四）全面提升完善階段（2016年1月起）。在全省范圍內全面提升完善新農合網上監(jiān)管工作，建立新農合網上監(jiān)管通報、違規(guī)單位約談、違法犯罪案件移送等相關制度，進一步規(guī)范全省新農合管理工作。
???? 六、工作要求
?? （一）加強組織領導。實施新農合網上監(jiān)管是加強新農合監(jiān)管工作，提升新農合監(jiān)管水平的重要手段，各級衛(wèi)生計生行政部門要高度重視，按照全省統(tǒng)一部署和要求，切實加強對此項工作的組織領導，強化責任，精心組織，做到認識到位、責任到位、措施到位，確保工作順利推進。
?? （二）健全完善制度。建立健全網絡質量控制制度，及時、準確地將參合人員信息、籌資到位情況、醫(yī)藥費用發(fā)生情況、補償情況、服務質量等有關信息及時在信息系統(tǒng)予以反映；建立定點醫(yī)療機構服務質量網上考核評價制度,對定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務和收費情況進行即時網絡監(jiān)管和定期考核。建立健全醫(yī)療機構執(zhí)行新農合政策措施和醫(yī)療服務質量的信用等級評價制度，定期督導、檢查和考核，嚴格定點醫(yī)療機構準入和退出制度，實行動態(tài)管理。每年對定點醫(yī)療機構的督導、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達100%。
?? （三）強化基金全程監(jiān)管。各級衛(wèi)生計生行政部門和新農合經辦機構要充分運用網絡信息平臺“快捷、準確、安全”的特點，加強基金全程監(jiān)督管理。建立網上、網下基金管理制約機制，制訂基金支出預算控制目標，嚴格基金使用執(zhí)行標準，強化基金安全預警，提高基金合理使用和支付效率。
?? （四）嚴格醫(yī)療行為監(jiān)督。各級衛(wèi)生計生行政部門、新農合經辦機構和定點醫(yī)療機構要加強新農合醫(yī)療行為監(jiān)管力度，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范。嚴把住院指征關，禁止隨意放寬入院標準，隨意提高復診率和重復住院率。按規(guī)定程序轉診、轉院。禁止非診療需要的重復檢查、濫用大型儀器檢查。堅決杜絕不合理用藥、不合理收費、搭車開藥（回扣藥及串換藥品）、病歷造假等行為。
?? （五）積極開展分級診療報銷補償工作。對基層常見病、多發(fā)病，要在縣級以下定點醫(yī)療機構進行診治，確保90%左右的參合患者留在縣域內就診、80 %左右的新農合基金在縣域內流動。對于病情需要前往上級醫(yī)療機構就診的，要嚴格辦理轉診審批手續(xù)。對符合條件的就醫(yī)患者要統(tǒng)一實行“先治病、后付費”的支付管理模式。
?? （六）加大支付方式改革力度。積極推進按總額預付、按病種、按人頭、按床日付費等多種形式的支付方式改革，具體辦法按照甘肅省衛(wèi)生計生委《關于印發(fā)甘肅省新型農村合作醫(yī)療深化支付方式改革實施方案（試行）的通知》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕501號）文件執(zhí)行，通過支付方式改革實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的激勵約束作用。