為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人醫(yī)療保障水平，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，我局研究起草了《汕尾市大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2021-2023年）（征求意見稿）》。本著公平、公正、公開的原則，現(xiàn)就征求意見稿進(jìn)行公示，任何單位和個(gè)人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時(shí)將電子版發(fā)送至郵箱）。意見應(yīng)當(dāng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。
??公示時(shí)間：2020年9月8日至9月15日。
??聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）。
??地址：汕尾市城區(qū)政和路市計(jì)劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）
??郵箱：SWYLBZDY@163.com
??郵編：516600
???????汕尾市醫(yī)療保障局
2020年9月8日
汕尾市大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2021-2023年）
（征求意見稿）
??為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人醫(yī)療保障水平，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
??一、總體要求
??（一）基本原則
??大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。
??1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
??2.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。
??3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
??4.堅(jiān)持保障適度、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。堅(jiān)持保本微利、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
??（二）目標(biāo)任務(wù)
??堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，以大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保為突破口，進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。加大對(duì)貧困人員傾斜支付，建立基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度無縫銜接，有效解決因病致貧、因病返貧問題。
??二、保障內(nèi)容
??（一）保障對(duì)象
??大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
??（二）保障范圍
??大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人自然年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的自付累計(jì)費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。
??大病保險(xiǎn)基本用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??（三）保障水平
??大病保險(xiǎn)包括：大額補(bǔ)充保險(xiǎn)和“二次補(bǔ)償”。
??1.大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)
??①大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例。城鎮(zhèn)職工參保人自然年度內(nèi)住院基本醫(yī)療費(fèi)用（含特殊病種門診費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付至20萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額20萬元以上部分由大額補(bǔ)充保險(xiǎn)按85%的比例支付；城鄉(xiāng)居民參保人自然年度內(nèi)住院基本醫(yī)療費(fèi)用（含特殊病種門診費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付至16萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額16萬元以上部分由大額補(bǔ)充保險(xiǎn)按75%的比例支付。
??②大額補(bǔ)充保險(xiǎn)年度支付限額。城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)年度支付限額為20萬元；城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)年度支付限額為14萬元。
??2.“二次補(bǔ)償”支付標(biāo)準(zhǔn)
??參保人自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1萬元部分由大病保險(xiǎn)采取分段遞進(jìn)支付（見附表一）。
??附表一：
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序號(hào)
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自然年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用金額
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支付比例
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1
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1萬元（不含）-20萬元（含）
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60%
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2
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20萬元（不含）-30萬元（含）
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70%
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3
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30萬元（不含）-50萬元（含）
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85%
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??3.特殊人群大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)
??對(duì)特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象和建檔立卡貧困人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例實(shí)行傾斜性支付政策，不設(shè)年度支付限額。
??（1）特困供養(yǎng)人員（含孤兒）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例（見附表二）
??附表二： ????特困供養(yǎng)人員（含孤兒）
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序號(hào)
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自然年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用金額
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支付比例
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1
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0.2萬元（不含）-30萬元（含）
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80%
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2
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30萬元（不含）以上
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85%
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（2）建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例（見附表三）
附表三： ????建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象
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序號(hào)
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自然年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用金額
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支付比例
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1
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0.3萬元（不含）-30萬元（含）
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70%
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2
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30萬元（不含）以上
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85%
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??（四）待遇調(diào)整
??市醫(yī)療保障局可根據(jù)上一年度收支情況，以及上級(jí)有關(guān)規(guī)定，適時(shí)提出下一年度大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度累計(jì)最高支付限額等待遇項(xiàng)目的調(diào)整方案，報(bào)請(qǐng)市人民政府審批后實(shí)施。
??三．籌資機(jī)制
??（一）統(tǒng)一籌資。大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付水平、承辦機(jī)構(gòu)和資金管理，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行分開列賬、獨(dú)立管理。
??（二）籌資水平。統(tǒng)籌考慮我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平、參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致地做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資比例為當(dāng)年基本醫(yī)?；鹗杖氲?.5%左右，其中職工大病保險(xiǎn)籌資包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金和統(tǒng)籌基金。
??（三）資金來源。大病保險(xiǎn)資金主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集。條件成熟時(shí)，可拓寬資金來源渠道，積極探索政府補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制。
??四、組織實(shí)施
??堅(jiān)持公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序，將大病保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、成本盈虧率、承辦和管理服務(wù)能力、虧損分?jǐn)偙壤纫蛩鼐C合考量，遴選大病保險(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
??（一）組織方式。市醫(yī)療保障局為招標(biāo)人，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為投保人，通過公開招標(biāo)方式確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)人，參加我市基本醫(yī)保的參保人為被保險(xiǎn)人，并由投保人與保險(xiǎn)人簽訂大病保險(xiǎn)合同。
??（二）承辦機(jī)構(gòu)條件。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》有關(guān)規(guī)定，以及保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的條件，具備充足的償付能力，并能提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。
??（三）規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。市醫(yī)療保障局結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及本實(shí)施方案規(guī)定的保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、運(yùn)營(yíng)投入、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制等制定保障方案，按照有關(guān)規(guī)定擬定招標(biāo)文書，按照《政府采購(gòu)法》規(guī)定的招標(biāo)方式和程序進(jìn)行招標(biāo)。通過公開招標(biāo)確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一承辦全市大病保險(xiǎn)。因特殊情況，大病保險(xiǎn)合同期結(jié)束時(shí)仍未能確定承辦公司的，期間參保人發(fā)生的大病保險(xiǎn)待遇給予追溯。
??五、合同管理
??（一）合同簽訂。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程，合同期限為三年。
??大病保險(xiǎn)合同要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用比例、保障水平和盈虧率、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)比例，對(duì)超額結(jié)余和虧損分?jǐn)偳闆r的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范及服務(wù)項(xiàng)目要求等內(nèi)容，明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式，明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及違約情形（包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同）和違約責(zé)任等。
??（二）合同履行。加強(qiáng)對(duì)合同履行情況的監(jiān)督，承保期間如存在爭(zhēng)議，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，或者依法通過仲裁等法律途徑解決；對(duì)存在惡意競(jìng)標(biāo)、拒賠拖賠、騙取資金等嚴(yán)重違規(guī)行為的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并依法追究責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過渡工作。
??（三）盈虧與風(fēng)險(xiǎn)管理。
??1.成本盈虧率。大病保險(xiǎn)合同遵循收支平衡、保本微利的原則。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本及盈虧通過設(shè)定成本盈虧率確定，原則上不單獨(dú)核算成本。我市成本盈虧率擬定5%左右，具體通過招投標(biāo)確定。參與招投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)承諾組建包括配備一定數(shù)量的一線經(jīng)辦人員、醫(yī)療專家、精算等人員的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，具體經(jīng)辦人員和醫(yī)療專家數(shù)量、專業(yè)要求等通過招標(biāo)確定，成本投入上不低于總保險(xiǎn)費(fèi)的3%。
??2.收支結(jié)余和虧損分擔(dān)的調(diào)整機(jī)制。大病保險(xiǎn)實(shí)行年度清算，出現(xiàn)結(jié)余或虧損時(shí)，按下列規(guī)則處理：
??（1）結(jié)余過多返還。按微利原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需全額向基本醫(yī)?；鸱颠€資金。
??返還金額=大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入×（1-中標(biāo)成本盈虧率）-實(shí)際醫(yī)療費(fèi)賠付
??（2）虧損分擔(dān)。屬非政策性調(diào)整引發(fā)的虧損由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)公司按不低于30%的比例分擔(dān)，具體分擔(dān)比例按中標(biāo)比例執(zhí)行。
??虧損金額=實(shí)際醫(yī)療費(fèi)賠付-大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入×（1-中標(biāo)成本盈虧率）
??（3）政策性調(diào)整引發(fā)虧損。屬政策性調(diào)整引發(fā)虧損金額由基本醫(yī)?；鹑~承擔(dān)。政策性性調(diào)整引虧損是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)虧損，包括：①在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整，導(dǎo)致起付線、報(bào)銷比例等待遇水平變化或享受特殊政策人群范圍變化導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)賠付支出增加而形成的虧損。②在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)賠付支出和運(yùn)營(yíng)成本增加而形成的虧損。③在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過程中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件，造成大病保險(xiǎn)賠付支出增加而形成的虧損。
??（四）合同變更或終止。按大病保險(xiǎn)合同政府主導(dǎo)的基本原則，通過大病保險(xiǎn)合同約定方式確定合同的變更或終止規(guī)則。大病保險(xiǎn)合同執(zhí)行過程中，遇到國(guó)家和省、市基本醫(yī)?；虼蟛”ｋU(xiǎn)政策重大調(diào)整，合同可變更、延長(zhǎng)、終止，報(bào)市政府審批決定后，按大病保險(xiǎn)合同預(yù)先約定規(guī)則處理。
??六、服務(wù)管理
??（一）一站式結(jié)算服務(wù)
??中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步，為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（含異地結(jié)算）等服務(wù)，縮短結(jié)算周期，利用自身全國(guó)網(wǎng)絡(luò)資源，為參保人提供異地費(fèi)用核查和結(jié)算等服務(wù)。
??（二）經(jīng)辦隊(duì)伍配置
??1.一線經(jīng)辦人員。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣（市、區(qū)）級(jí)以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門服務(wù)窗口，每30萬名參保人配置1名一線經(jīng)辦人員，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、零星報(bào)銷等。
??2.醫(yī)療巡查人員。每個(gè)縣（市、區(qū)）配置不少于2名專職醫(yī)療巡查人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院巡訪，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查處冒名就醫(yī)、掛床住院、串換藥品等虛假醫(yī)療和欺詐騙保行為。
??（三）參保人信息保密
??中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)相關(guān)管理。加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。
??（四）保費(fèi)專戶管理
??中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過程中產(chǎn)生的專屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營(yíng)成本的共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偂?
??（五）費(fèi)用審核與稽核調(diào)查
??中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用申請(qǐng)的審核，條件成熟時(shí)，引入智能審核系統(tǒng)，定期對(duì)參保人就醫(yī)信息進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)審核，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)疑點(diǎn)進(jìn)行跟蹤排查。主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)稽核、回訪、舉報(bào)信息處置等工作，建立打擊欺詐騙保機(jī)制，確保保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參保人的合法利益。
??七、結(jié)算管理
??（一）保費(fèi)結(jié)算
??1.城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)保費(fèi)按承保期間每月職工醫(yī)?；鹗杖氲囊欢ū壤ㄖ袠?biāo)比例）逐月籌集。
??2.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)按當(dāng)年基金收入（含財(cái)政補(bǔ)助部分）的一定比例（中標(biāo)比例）籌集，每月按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫魇疹~的十二分之一暫行結(jié)算，每年年底前實(shí)行總結(jié)算。
??3.特殊人群的參保人數(shù)以市、縣（市、區(qū)）民政部門、扶貧辦核定發(fā)放相關(guān)證件且納入全市數(shù)據(jù)庫管理的人員信息為計(jì)算依據(jù)。
??4.因錄入等原因?qū)е聟⒈Ｈ诵畔⑷笔?，?jīng)參保人所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)局備案，相關(guān)人員納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
??每月大病保險(xiǎn)保費(fèi)在次月月底前支付給承辦保險(xiǎn)公司。
??（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
??參保人住院醫(yī)療費(fèi)用按以下原則結(jié)算，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保保險(xiǎn)公司商定，通過承辦協(xié)議確定，報(bào)市醫(yī)保局、市財(cái)政局同意后執(zhí)行。
??1.統(tǒng)一受理。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算；參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由參保人出院后向市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，須進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付待遇的，提交承保公司按程序?qū)徍酥Ц洞觥?
??2.同步審核。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保保險(xiǎn)公司在同一信息系統(tǒng)平臺(tái)、同一網(wǎng)絡(luò)、同步審核參保人住院醫(yī)療費(fèi)用。
??3.一并支付。參保人應(yīng)該享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇，由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付。
??4.逐月結(jié)算。承保保險(xiǎn)公司將應(yīng)該支付參保人的大病保險(xiǎn)待遇，逐月結(jié)算歸還醫(yī)?；?。
??（三）年度清算。大病保險(xiǎn)按年度清算，清算審計(jì)結(jié)束，由市醫(yī)療保障局在30天內(nèi)向大病保險(xiǎn)承辦公司發(fā)出清算結(jié)果通知，承保年度出現(xiàn)結(jié)余的部分，予以返還；出現(xiàn)虧損的，由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局按清算結(jié)果，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。結(jié)余返還及虧損分?jǐn)傇谇逅憬Y(jié)果通知發(fā)出之日起6個(gè)月內(nèi)執(zhí)行完畢。
??結(jié)算大病保險(xiǎn)合同清算完成后，符合條件的參保人申請(qǐng)大病保險(xiǎn)待遇，屬結(jié)余過多或政策性調(diào)整引發(fā)虧損的，其大病保險(xiǎn)待遇由統(tǒng)籌基金支付；屬非政策性調(diào)整引發(fā)虧損分擔(dān)的，其大病保險(xiǎn)待遇由基本醫(yī)?；鸷驮蟛”ｋU(xiǎn)承辦公司按中標(biāo)約定的比例分擔(dān)。
??八、監(jiān)督管理
??（一）明確部門職責(zé)。
??1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)監(jiān)督管理工作，按要求做好招標(biāo)文書擬定和承辦機(jī)構(gòu)的確定工作，協(xié)商確定保障方案，會(huì)同財(cái)政、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)。
??2.財(cái)政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金的監(jiān)督管理和財(cái)政專戶資金撥付，配合做好保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)等調(diào)整工作。
??3.衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。
??4.審計(jì)部門要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)，確保資金規(guī)范、合理使用。
??5.民政部門、殘聯(lián)、扶貧辦等要分別做好貧困人員等相關(guān)人員的信息收集、核對(duì)工作，將相關(guān)人員身份信息及時(shí)、準(zhǔn)確提供給醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，做好與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息互享共通工作。
??6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全；配合醫(yī)療保障、財(cái)政部門做好承辦機(jī)構(gòu)確定以及調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，及時(shí)核查違約行為；負(fù)責(zé)簽訂承辦合同，并負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利。
??7.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金要單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利。
??8.保險(xiǎn)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。
??（二）建立年度考評(píng)機(jī)制。市醫(yī)療保障局、財(cái)政局要建立對(duì)承保公司運(yùn)營(yíng)大病保險(xiǎn)的考評(píng)機(jī)制，每年考評(píng)一次，考評(píng)結(jié)果與運(yùn)營(yíng)成本掛鉤，考評(píng)不合格的，運(yùn)營(yíng)成本由承保保險(xiǎn)公司自行負(fù)責(zé)。具體考評(píng)方案由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局另行制定。
??（三）實(shí)行年度審計(jì)制度。大病保險(xiǎn)每年開展審計(jì)清算，清算啟動(dòng)時(shí)間為次年6月份，由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局與大病保險(xiǎn)承辦公司共同商定，引入第三方獨(dú)立審計(jì)單位對(duì)整個(gè)承保年度進(jìn)行全面審計(jì)，審計(jì)結(jié)果作為年度清算依據(jù)，引入第三方審計(jì)費(fèi)用由市財(cái)政局列入年度預(yù)算。
??九、實(shí)施時(shí)間
??本實(shí)施方案從2021年1月1日起實(shí)施，有效期3年。有效期滿后，由市醫(yī)療保障、財(cái)政部門提出調(diào)整意見，進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)相關(guān)事宜，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
??本實(shí)施方案由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。