為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)事中事后監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，增強依法執(zhí)業(yè)意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《陜西省〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉實施辦法》和《陜西省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法（試行）》要求和全市衛(wèi)生健康工作會議精神，結(jié)合我市實際情況，現(xiàn)就做好全市醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管和不良執(zhí)業(yè)行為積分管理工作通知如下。
一、不良執(zhí)業(yè)行為積分管理的適用范圍及職責分工
不良執(zhí)業(yè)行為指轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在醫(yī)療、預防、保健等服務過程中有違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程等規(guī)定的行為。
各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為積分管理工作由核準其注冊登記的衛(wèi)生健康行政部門主管，同級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)負責具體組織實施。各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應建立醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為監(jiān)督檔案，將醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管工作與日常監(jiān)督、專項整治等有機結(jié)合起來，嚴格按照標準實施記分管理。
市衛(wèi)生健康委負責全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理工作，并對各縣市區(qū)衛(wèi)生健康行政部門的積分管理工作進行指導和督查。市衛(wèi)生監(jiān)督所作為市級積分歸檔管理和監(jiān)督檢查機構(gòu)，具體負責實施不良執(zhí)業(yè)行為積分管理工作。
二、醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為監(jiān)督檢查工作要求
市縣兩級衛(wèi)生健康行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應當按照分級管理的原則，采用日常監(jiān)督、專項督查、暗訪、定期與不定期抽查相結(jié)合等多種形式，對醫(yī)療機構(gòu)進行不良執(zhí)業(yè)行為監(jiān)督檢查。每年督查不少于兩次。
市縣級衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)科室在日常管理過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)可能存在不良執(zhí)業(yè)行為，認定應當予以記分的，相關(guān)科室應將有關(guān)情況通報同級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu), 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應在接到通知后3個工作日內(nèi)進行監(jiān)督檢查并反饋查處結(jié)果。市醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定辦公室每季度向衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)提供醫(yī)療事故鑒定情況，包括承擔事故責任的醫(yī)療機構(gòu)名單和責任說明。
市衛(wèi)生監(jiān)督所要不定期對各縣市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為進行隨機暗訪、抽查，對發(fā)現(xiàn)的不良執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定制作《衛(wèi)生健康行政執(zhí)法建議書》，并移交相關(guān)衛(wèi)生健康行政部門進行記分登記。
三、記分管理周期及程序
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為實行年度累積記分管理。從醫(yī)療機構(gòu)取得、換發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或校驗通過之日起計算,滿12個月為一個周期,期滿后,該周期內(nèi)的積分清除,重新開始積分。
衛(wèi)生健康行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有不良執(zhí)業(yè)行為的，應當在現(xiàn)場監(jiān)督筆錄上做好記錄,要求醫(yī)療機構(gòu)當事人及負責人簽字確認,并告知醫(yī)療機構(gòu)立即或者限期改正。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應當在監(jiān)督檢查或受理移交后的10個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（附件3）送達醫(yī)療機構(gòu)，并及時記分歸檔。
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為受到法律、法規(guī)、規(guī)章行政處罰的，衛(wèi)生健康行政部門在作出行政處罰決定后并給予記分，同時記入《醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（附件3）作為處罰依據(jù)，不得以記分替代或降低衛(wèi)生健康行政處罰。
四、累積記分的相應處理。?
醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分將作為衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)療機構(gòu)進行校驗、醫(yī)院評審等醫(yī)療服務質(zhì)量評價的重要依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)年度校驗時須到衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)領(lǐng)取《咸陽市醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分卡》（附件4），作為校驗必須提供材料之一。
醫(yī)療機構(gòu)在一個記分周期內(nèi),其不良記分年度累計為12分的,給予通報批評,并限期整改。達到24分時,以書面形式通知該醫(yī)療機構(gòu)的上級主管部門,并建議對其法定代表人或負責人進行誡勉談話及相關(guān)法律知識的培訓,督促其對不良執(zhí)業(yè)行為進行整改。
校驗期為三年的醫(yī)療機構(gòu)，年度累積記分達到25分的;或連續(xù)兩年年度累積記分均達到20分的，給予3至6個月的暫緩校驗期。校驗期為一年的醫(yī)療機構(gòu)，年度累積記分校驗期達到20分的;或連續(xù)兩年年度累積超過15分，給予1至3個月的暫緩校驗期。
校驗期內(nèi)不良執(zhí)業(yè)積分連續(xù)三年超過25分的100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu);或連續(xù)三年超過20分的100張床位以下(含不設(shè)床位的)的醫(yī)療機構(gòu)，可注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
醫(yī)療機構(gòu)因不良執(zhí)業(yè)行為暫緩校驗或未能通過校驗的，衛(wèi)生健康行政部門將暫緩對其進行等級評審，不得授予榮譽稱號，并依法給予或建議其上級主管部門予以調(diào)整法定代表人、負責人或給予一定行政處分。
五、實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分公示制度
各縣市區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要于每年11月5日以前，將本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理情況上報市衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療市場科，重大不良執(zhí)業(yè)行為要及時報送。
實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分公示制度，每年至少公示1次，公示時間定在11月份，公示內(nèi)容包括：醫(yī)療機構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地點、不良行為情形，某一段時間累積記分分值及是否被暫緩校驗或被注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等。
市衛(wèi)生健康委每年對全市醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為和記分情況在咸陽日報、咸陽衛(wèi)生信息網(wǎng)、咸陽衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)上予以公示。
各縣市區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應同時在門戶網(wǎng)站上對注冊登記的醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為和記分情況予以公示。
六、 工作要求
（一）各縣市區(qū)衛(wèi)健局要充分認識加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的重要性，明確職責，加強領(lǐng)導，嚴格醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批后事中事后的監(jiān)管。按照分級管理的原則，堅持誰監(jiān)管，誰負責，依法認真履行監(jiān)管職責，進一步加強轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作，不留監(jiān)管空白，實現(xiàn)全市醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理工作的無縫銜接。市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)負責市衛(wèi)生健康委審批發(fā)證的醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理工作（附件1），其余機構(gòu)按屬地化管理的原則，由各縣市區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)負責并按時填報《咸陽市醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分統(tǒng)計表》（附件5）。需進行檔案移交的，于10日內(nèi)完成檔案移交工作。
（二）醫(yī)政醫(yī)管、監(jiān)督科室和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要充分發(fā)揮職能作用，加強協(xié)作，形成合力。建立行之有效的長效監(jiān)管機制，共同做好行政審批后與衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法信息溝通與交流。市縣兩級醫(yī)政部門（機構(gòu)審批單位）應在發(fā)證之日起3日內(nèi)將新設(shè)置審批的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可信息通報同級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)，由衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)建立分戶監(jiān)管檔案并開展日常監(jiān)督檢查。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應依法予以處理并及時將結(jié)果反饋給醫(yī)政部門（機構(gòu)審批單位）。
（三）市衛(wèi)生監(jiān)督所要切實加強對全市醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督工作的指導和督查，對各縣市區(qū)工作開展情況進行督查并填寫《咸陽市醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理建議函》（附件6）反饋至當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)必要時可直接立案查處。
各縣市區(qū)在實施醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分工作中遇到問題的，請及時向我委醫(yī)政科、衛(wèi)生監(jiān)督科和市衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療市場科反饋。
聯(lián)系人：
市衛(wèi)健委醫(yī)政科：??? 溫? 沖????? 電話：33550819
郵箱：yzk33550819@163.com
市衛(wèi)健委衛(wèi)生監(jiān)督科：陳小剛????? 電話：33550826
郵箱：zonghejianduke@126.com
市衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療市場科：楊? 婷? 電話：33550850
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???????????????????????????????????? ????????????????????????????????????? ????? 咸陽市衛(wèi)生健康委員會
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2020年1月3日