各縣區(qū)人民政府，定西高新區(qū)管委會，市政府各部門，中央及省屬在定各單位：
??? 《定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市政府83次常務(wù)會議同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
定西市人民政府辦公室 ?
2025年4月24日
定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法?
第一章??總??則
??? 第一條?為更加完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，更好保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（國保發(fā)〔2021〕5號）等法律法規(guī)及國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┦怯烧M織，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。
??? 第三條?定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌以本市行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，實行“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的“六統(tǒng)一”管理體制。 ?????????????????????????????????????????????
??? 第四條?本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員或按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。
??? 第五條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅持以下原則要求：
??? （一）堅持以收定支、收支平衡的基本原則。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)確定籌資待遇水平，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
??? （二）堅持統(tǒng)一政策、規(guī)范管理的基本要求。統(tǒng)一市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、待遇水平等政策，規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和基金管理等制度。
??? （三）堅持公平普惠、綜合保障的政策設(shè)計。建立公平普惠的基本醫(yī)療保險制度，健全基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助邊界清晰的醫(yī)療保障體系，發(fā)揮不同醫(yī)療保障制度的功能作用，綜合保障城鄉(xiāng)居民就醫(yī)需求。 ???????????????????????????????????????
??? （四）堅持預(yù)算管理、責(zé)任明確的管理機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行收支預(yù)算，按照權(quán)利與義務(wù)、激勵與約束、事權(quán)與財權(quán)相結(jié)合的要求，
??? 明確市縣區(qū)兩級擴(kuò)面征繳、醫(yī)療待遇支付、基金監(jiān)管等責(zé)任，建立市縣區(qū)兩級收支責(zé)任分擔(dān)和績效考核機(jī)制。
??? （五）堅持依法依規(guī)、清單管理的決策機(jī)制。按照國家建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度安排，明確決策層級和權(quán)限，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法制化。
第二章 ?參保繳費(fèi)
??? 第六條?城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)取消戶籍限制。參保人持相關(guān)材料參保登記，按年度一次性預(yù)繳費(fèi)。符合條件的參保人應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)參保繳費(fèi)，繳費(fèi)時限、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受期限按照國家和省級規(guī)定執(zhí)行。在規(guī)定時間內(nèi)未辦理參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民不享受醫(yī)保待遇，有特殊規(guī)定的從其規(guī)定。
??? 第七條?按照屬地化管理原則，城鄉(xiāng)居民在戶籍所在地或居住地以個人名義參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保居民可通過銀行營業(yè)網(wǎng)點、網(wǎng)上（掌上）銀行、第三方支付、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）代繳系統(tǒng)、便民終端等方式繳納醫(yī)療保險費(fèi)。 ?
??? 第八條?鼓勵連續(xù)參保繳費(fèi)，實行連續(xù)繳費(fèi)年限與待遇享受掛鉤機(jī)制。在市域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)每滿兩年的（從2020年算起），住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例提高1個百分點，以此類推，以上調(diào)5個百分點為限。連續(xù)繳費(fèi)中斷后再次參保的，支付比例按新參保人員重新計算。
??? 第九條?新生兒參保繳費(fèi)，監(jiān)護(hù)人應(yīng)自出生之日起90天（含）內(nèi)為該新生兒辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記并繳納相關(guān)費(fèi)用。參保繳費(fèi)后，新生兒自出生之日起至當(dāng)年12月31日享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
??? 10月1日至12月31日出生的新生兒，監(jiān)護(hù)人可在新生兒出生之日起90天（含）內(nèi)為該新生兒辦理次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記并繳納相關(guān)費(fèi)用，自出生之日起至次年12月31日享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
??? 第十條?新生兒出生后在90天（含）內(nèi)未辦理參保手續(xù)因病死亡的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)由監(jiān)護(hù)人攜帶相關(guān)資料到母親或父親參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助相關(guān)政策支付。
??? 第十一條?參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)3個月（含）以內(nèi)的，可辦理基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，繳費(fèi)后即可享受基本醫(yī)療保險待遇。
??? 第十二條?參保人員不得重復(fù)參保，包括重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度（制度內(nèi)重復(fù)參保）或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險制度（跨制度重復(fù)參保），不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
??? 第十三條?參保城鄉(xiāng)居民遷出本市的，當(dāng)年繼續(xù)享受本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。以非全日制、臨時性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。
??? 第十四條?參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)后，進(jìn)入待遇享受期前因死亡、重復(fù)繳費(fèi)、出國定居、參加職工醫(yī)?；蛟谄渌y(tǒng)籌地區(qū)參加居民醫(yī)保的，應(yīng)及時辦理居民醫(yī)保終止手續(xù)，依申請辦理退費(fèi)。待遇享受期開始后，不再辦理個人退費(fèi)。
??? 第十五條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人員出具省稅務(wù)局監(jiān)制的《甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費(fèi)專用票據(jù)》、經(jīng)收銀行通過線上渠道向繳費(fèi)人出具的可在線查詢的電子回單、電子經(jīng)收憑據(jù)或代辦單位使用稅務(wù)信息系統(tǒng)向繳費(fèi)人開具的《社會保險費(fèi)繳費(fèi)憑證》。醫(yī)療保障部門根據(jù)稅務(wù)信息系統(tǒng)反饋的電子信息準(zhǔn)確記錄社會保險個人權(quán)益，并作為待遇計發(fā)和享受的依據(jù)。
第三章??基金籌集
??? 第十六條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，主要包括個人繳費(fèi)、各級財政補(bǔ)助、醫(yī)療救助資助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入，由各級政府負(fù)責(zé)組織籌集。
??? 第十七條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國家、省上的規(guī)定和全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，并按年度實行動態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。
??? 第十八條?對特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、返貧致貧人口等困難人員的個人繳費(fèi)部分，由同級醫(yī)療保障部門按照有關(guān)規(guī)定予以資助。
??? 第十九條?財政部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金納入同級財政年度預(yù)算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣區(qū)財政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在6月底前足額撥付到位，中央和省級財政補(bǔ)助資金按參保人數(shù)采取先預(yù)撥后清算的方式結(jié)算。?
第四章 ?待遇保障
??? 第二十條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行門診、住院和大病保險相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。一個年度內(nèi)個人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和集體資助等資金構(gòu)成全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金提取大病保險資金、風(fēng)險調(diào)劑金之后的部分用于參保居民門診和住院待遇。
??? 第二十一條?門診支付待遇。
??? （一）普通門診。每人每年最高支付限額160元，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。參保城鄉(xiāng)居民在二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按60%比例支付，在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付。
??? （二）“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診。參保患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)“兩病”門診藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，在年度支付限額內(nèi)按70%的比例進(jìn)行支付。高血壓年度支付限額為每人400元；糖尿病年度支付限額為每人800元；參保人員同時患有高血壓和糖尿病的，可享受年度支付限額1200元。
??? （三）門診慢特病。門診慢特病管理按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
??? 第二十二條?住院支付待遇。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保居民按比例支付。
??? （一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一級、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為150元、500元、1000元。異地就醫(yī)執(zhí)行相關(guān)異地就醫(yī)政策。
??? （二）支付比例。一級、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例分別為88%、78%、68%。異地就醫(yī)執(zhí)行相關(guān)異地就醫(yī)政策。
??? （三）最高支付限額
??? 參保人一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~為7萬元。
??? （四）意外傷害
??? 參保城鄉(xiāng)居民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的無第三方責(zé)任的意外傷害，或雖有第三方責(zé)任人但事實無第三方（死亡、公安部門認(rèn)定為失蹤等）和因精神原因無民事行為能力所致意外傷害住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，按住院支付政策執(zhí)行。
??? （五）急診搶救
??? 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救、留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險門診待遇政策支付；期間死亡的，當(dāng)次發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按住院費(fèi)用支付，不設(shè)起付線；收治入院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用合并計算，按一次住院支付。
??? （六）院外檢查
??? 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對外檢費(fèi)用和外購藥品的管理。住院期間確因病情需要，需在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查治療或定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥的，經(jīng)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，檢查和購藥費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用支付范圍（不含與當(dāng)次住院主要診斷無關(guān)的檢查項目和購藥費(fèi)用）。參保人員院外檢查費(fèi)用低于就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生額由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行支付，并等額計入住院費(fèi)用中；高于就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計入住院費(fèi)用中并予以支付，差額部分由個人自負(fù)。
??? （七）住院分娩
??? 參保城鄉(xiāng)居民住院分娩實行限額支付，標(biāo)準(zhǔn)為：
??? 1.正常產(chǎn)不超過2500元。
??? 2.難產(chǎn)不超過3000元。
??? 3.剖宮產(chǎn)不超過4000元。
??? 4.多胞胎生育每多一個嬰兒增加500元。
??? 對于生育三孩的，在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加500元。
??? 5.懷孕7個月以上終止妊娠的不超過2500元。
??? 6.懷孕7個月以下4個月以上終止妊娠的不超過1500元。
??? 7.懷孕4個月以下終止妊娠的不超過1000元。
??? 對于在住院分娩中診斷患有并發(fā)癥或其他疾病的，按基本醫(yī)療保險住院支付政策執(zhí)行。
??? 第二十三條?參保人員跨年度發(fā)生的住院費(fèi)用，按出院時間所在年度政策規(guī)定支付。跨年度住院患者中斷參保的，只對參保年度住院費(fèi)用予以支付。
??? 第二十四條?參保人員在市域內(nèi)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，享受同城化結(jié)算待遇，通過不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異化醫(yī)保支付政策引導(dǎo)患者實現(xiàn)分級診療，不需辦理基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
??? 第二十五條?醫(yī)療康復(fù)項目按照國家和省市相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。
??? 第二十六條?參保城鄉(xiāng)居民門診和住院治療使用國家談判藥品的，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，具體按談判藥品政策規(guī)定支付。
??? 第二十七條?參保城鄉(xiāng)居民住院及門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策支付后，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險支付。具體支付標(biāo)準(zhǔn)按照甘肅省大病保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章 ?目錄管理
??? 第二十八條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》和《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》（以下簡稱“三個目錄”）。
??? 第二十九條?使用“三個目錄”中“甲類項目”所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全額納入支付范圍；“乙類項目”所發(fā)生的費(fèi)用，先由個人自付10%后再納入支付范圍。超出規(guī)定范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
??? 第三十條?各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用取得批準(zhǔn)文號和省級醫(yī)療保障部門確認(rèn)的院內(nèi)制劑納入基本醫(yī)療保險用藥范圍。
第六章 ?定點管理
??? 第三十一條?市醫(yī)療保障部門制定全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。建立健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，完善醫(yī)療保障部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。
??? 第三十二條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，由市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估確定并簽訂服務(wù)協(xié)議，實行屬地管理與分級管理相結(jié)合。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。
??? 第三十三條?定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)和結(jié)算窗口，配備專職人員，開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算服務(wù)日常業(yè)務(wù)，實行“一站式”即時結(jié)報服務(wù)。
??? 第三十四條?建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)告知制度，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者入院前、住院中、出院時，要按照醫(yī)保相關(guān)政策要求，及時向參?；颊呗男懈嬷x務(wù)，并由患者或其家屬簽字同意。
??? 第三十五條?定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)、及時上傳就醫(yī)信息、配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，并設(shè)置宣傳欄和公示欄，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的宣傳，公開藥品價格、診療項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行患者住院費(fèi)用“一日清單”制度，接受社會監(jiān)督。
??? 第三十六條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
??? 第三十七條?建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金金額以各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度統(tǒng)籌基金月平均支付額為基數(shù)，每年年初向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)借支1-2個月的周轉(zhuǎn)金，簽訂借款協(xié)議，年底統(tǒng)一清算。
??? 第三十八條?異地就醫(yī)實行備案管理。參保人員應(yīng)按異地就醫(yī)管理規(guī)定，科學(xué)、合理、有序就診，異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和限價標(biāo)準(zhǔn)），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。
??? 第三十九條?推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。在基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制下，穩(wěn)步推進(jìn)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）改革試點工作，積極探索推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按人頭、按床日付費(fèi)、日間手術(shù)、中醫(yī)日間病房等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
第七章 ?基金管理
??? 第四十條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌、分級征繳、統(tǒng)一使用、分級核算、統(tǒng)一管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障基金財務(wù)制度，將醫(yī)?；鸺{入財政專戶，獨(dú)立核算，專款專用，實行“收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。
??? 第四十一條?建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)決算制度。由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門、市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)編制年度基金收支預(yù)決算。財政、醫(yī)療保障、稅務(wù)部門要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的基金預(yù)算和規(guī)定程序執(zhí)行，未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意調(diào)整。加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計結(jié)余達(dá)到可支付4-6個月的合理水平。
??? 第四十二條?基金支付應(yīng)嚴(yán)格履行申報審核程序。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報，縣區(qū)醫(yī)療保障部門提交用款計劃，經(jīng)市醫(yī)療保障部門匯總，向市財政部門申請支出計劃，市財政部門審核后劃撥到市級基本醫(yī)療保障基金支出戶，然后由市醫(yī)療保障部門及時撥付至各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和各縣區(qū)基本醫(yī)療保障基金支出戶。
??? 第四十三條?建立風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。
??? （一）加強(qiáng)收入管理。各縣區(qū)因未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策或未按規(guī)定安排財政補(bǔ)助資金及管理不善等情況造成基金收支缺口的，由縣區(qū)政府負(fù)責(zé)彌補(bǔ)到位。
??? （二）加強(qiáng)支出管理。各縣區(qū)醫(yī)療保障、財政部門要加強(qiáng)基金的支出管理;市醫(yī)療保障、財政部門要加強(qiáng)基金監(jiān)管，實施基金預(yù)算績效考核。
??? （三）建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金按每年籌集的醫(yī)保基金收入總額的5%計提，當(dāng)風(fēng)險調(diào)劑金規(guī)模累計達(dá)到當(dāng)年籌資總額的15%后不再計提。風(fēng)險調(diào)劑金由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一計提，在市醫(yī)保基金財政專戶進(jìn)行管理，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付缺口。
??? （四）一個預(yù)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支出現(xiàn)缺口時，先由歷年累計結(jié)余基金進(jìn)行彌補(bǔ)，累計結(jié)余基金彌補(bǔ)不足的，由風(fēng)險調(diào)劑金彌補(bǔ);風(fēng)險調(diào)劑金彌補(bǔ)不足的，由市縣區(qū)共同承擔(dān)，其中，市級承擔(dān)5%，縣區(qū)承擔(dān)95%。
??? 第四十四條?下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
??? （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
??? （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
??? （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
??? （四）在境外就醫(yī)的;
??? （五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等；
??? （六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。?
第八章 ?部門職責(zé)
??? 第四十五條?市醫(yī)療保障部門會同財政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康、審計、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、公安等部門共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作。
??? 第四十六條?市級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建立和完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍；會同同級財政、稅務(wù)部門編制審核基本醫(yī)療保險基金年度預(yù)算；對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查；對基本醫(yī)療保險工作責(zé)任目標(biāo)進(jìn)行考核；制定統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保障信息平臺維護(hù)工作。
??? 第四十七條?財政部門負(fù)責(zé)管理納入財政專戶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金；會同同級醫(yī)療保障部門審核基本醫(yī)療保險年度預(yù)算；復(fù)核同級醫(yī)療保障部門使用基本醫(yī)療保險基金申請并及時撥付；負(fù)責(zé)按國家、省有關(guān)規(guī)定落實政府補(bǔ)助資金的預(yù)算和撥付，對醫(yī)療保險基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
??? 第四十八條?稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)部
分，嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時解決征繳過程中出現(xiàn)的問題，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金按時足額入庫。
??? 第四十九條?衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全和行為監(jiān)管；建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系、醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；確定分級診療病種目錄并實行動態(tài)管理。
??? 第五十條?審計部門負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾硎褂们闆r進(jìn)行審計監(jiān)督。
??? 第五十一條?民政部門負(fù)責(zé)將特困人員、孤兒、最低生活保障人員等數(shù)據(jù)信息及更新情況及時推送到醫(yī)療保障部門。
??? 第五十二條?農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門負(fù)責(zé)將脫貧人口、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象的數(shù)據(jù)信息及更新情況及時推送到醫(yī)療保障部門。
??? 第五十三條?公安、市場監(jiān)管、退役軍人、殘聯(lián)等部門按照各自職責(zé)，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。?
第九章 ?監(jiān)督考核
??? 第五十四條?建立工作目標(biāo)考核機(jī)制，強(qiáng)化縣區(qū)責(zé)任，將各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民參保擴(kuò)面、基金征繳、政策執(zhí)行、費(fèi)用控制、基金安全等指標(biāo)納入目標(biāo)責(zé)任考核范圍。各縣區(qū)政府要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，切實做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作。
??? 第五十五條?各級醫(yī)療保障部門會同同級財政、審計等有關(guān)部門，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)督，及時研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行中的重大問題。
??? 第五十六條?健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺，運(yùn)用信息化手段強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析和網(wǎng)上監(jiān)管工作。統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)與國家級信息系統(tǒng)對接，加快實現(xiàn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)審核與即時結(jié)報業(yè)務(wù)。
??? 第五十七條?對違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占醫(yī)?；鸬?，任何組織或者個人有權(quán)向醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等部門舉報、投訴。
??? 第五十八條?參保城鄉(xiāng)居民、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等個人和單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
??? 第五十九條?醫(yī)療保障部門應(yīng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違反規(guī)定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定處理。
??? 第六十條?醫(yī)療保障部門的費(fèi)用核查、監(jiān)督管理、政策宣傳、人員培訓(xùn)等工作經(jīng)費(fèi)，由同級財政部門根據(jù)所需要納入同級財政預(yù)算。
第十章 ?附??則
??? 第六十一條?本辦法自2025年6月1日起施行，有效期五年。國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定;根據(jù)基金運(yùn)行情況需調(diào)整的，適時調(diào)整?！抖ㄎ魇腥嗣裾k公室關(guān)于印發(fā)<定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法>的通知》(定政辦發(fā)〔2023〕99號）同時廢止。