各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
??? 經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)照此執(zhí)行。
天津市人民政府辦公廳
2020年12月15日
天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案
為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，解決重度失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問(wèn)題，進(jìn)一步健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系，培育和規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，緊緊圍繞“五個(gè)現(xiàn)代化天津”建設(shè)總體要求，按照整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、逐步完善工作主線(xiàn)，初步建立本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，減輕重度失能人員及其家屬長(zhǎng)期護(hù)理事務(wù)性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷增加人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。堅(jiān)持保障基本，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和各方承受能力，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，立足建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)。堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，遵循權(quán)利義務(wù)對(duì)等，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，提升管理和服務(wù)效能。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會(huì)保障制度及補(bǔ)貼政策、商業(yè)保險(xiǎn)的功能銜接。
（三）工作目標(biāo)。通過(guò)試點(diǎn)運(yùn)行，基本形成本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資運(yùn)行、待遇保障、服務(wù)供給、基金管理等政策框架，并持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行，推動(dòng)建立多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。
二、基本政策
（一）參保范圍
試點(diǎn)階段，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員同步參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴(kuò)大參保對(duì)象范圍。
（二）資金籌集
籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，單位和個(gè)人繳費(fèi)原則上分別按照職工工資總額、上年度本市職工平均工資的0.16%確定。試點(diǎn)階段，單位繳費(fèi)每人每年120元，個(gè)人繳費(fèi)每人每年120元，其中，單位繳費(fèi)從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按月劃出，不增加單位負(fù)擔(dān)；個(gè)人繳費(fèi)從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費(fèi)中按月劃出，個(gè)人不再另行繳費(fèi)。
探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。必要時(shí)從上年度福利彩票公益金中安排一定比例的資金用于充實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。鼓勵(lì)各類(lèi)經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人等捐贈(zèng)資金支持長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)。
為確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助資金中一次性各劃出5000萬(wàn)元作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。
（三）待遇支付
1．待遇條件。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過(guò)評(píng)估認(rèn)定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員（以下稱(chēng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員），自作出評(píng)定結(jié)論次月起可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。啟動(dòng)初期，分批錯(cuò)峰組織開(kāi)展失能評(píng)定。評(píng)定結(jié)論有效期不超過(guò)2年。失能評(píng)定具體辦法由市醫(yī)保局會(huì)同市民政局等相關(guān)部門(mén)制定。
2．待遇范圍。市醫(yī)保局會(huì)同市民政局等相關(guān)部門(mén)制定本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員發(fā)生的符合規(guī)定護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。根據(jù)基金運(yùn)行情況，逐步將輔助器具租賃服務(wù)費(fèi)用納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。
屬于工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍、依法應(yīng)由第三方承擔(dān)的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付。享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間，中止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，發(fā)生費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。
3．待遇標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同護(hù)理服務(wù)方式，實(shí)行差別化待遇保障政策。享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員變更護(hù)理服務(wù)方式的，從變更次月起按新的護(hù)理服務(wù)方式享受待遇。
（1）機(jī)構(gòu)護(hù)理。入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受規(guī)范的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，實(shí)行按日定額支付，按照每人每天70元標(biāo)準(zhǔn)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員身體狀況和需求，合理制定護(hù)理計(jì)劃并提供護(hù)理服務(wù)。
（2）居家護(hù)理。接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)的，實(shí)行按月定額支付，按照每人每月2100元標(biāo)準(zhǔn)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付75%。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員按規(guī)定選定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。
（四）服務(wù)與結(jié)算
1．服務(wù)機(jī)構(gòu)
（1）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、民政等部門(mén)簽訂運(yùn)營(yíng)本市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施合同的其他企事業(yè)單位、社會(huì)組織，按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議后作為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)可單獨(dú)或同時(shí)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理服務(wù)。具體辦法由市醫(yī)保局會(huì)同市民政局、市衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門(mén)制定。
（2）失能評(píng)定機(jī)構(gòu)。在本市業(yè)務(wù)范圍內(nèi)涉及養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估的企事業(yè)單位、社會(huì)組織，以及其他能夠提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議后作為失能評(píng)定機(jī)構(gòu)。失能評(píng)定機(jī)構(gòu)不得同時(shí)作為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。
2．服務(wù)人員。與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)（勞務(wù)）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護(hù)士，以及經(jīng)市民政局、市人社局或市衛(wèi)生健康委及其認(rèn)定或委托的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格并頒發(fā)結(jié)業(yè)證書(shū)的養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)人員。鼓勵(lì)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員的親屬、鄰居等提供護(hù)理服務(wù)。
失能評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專(zhuān)業(yè)化評(píng)定隊(duì)伍，每次評(píng)定應(yīng)至少配備1名具有臨床、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)且經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的評(píng)估人員。
3．費(fèi)用結(jié)算
（1）護(hù)理服務(wù)費(fèi)。享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)，按規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。其中，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人支付給定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)；應(yīng)由基金支付的費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
（2）失能評(píng)定費(fèi)。失能評(píng)定費(fèi)按照實(shí)際評(píng)定人數(shù)和200元/人次標(biāo)準(zhǔn)確定，試點(diǎn)階段暫時(shí)從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中列支，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與失能評(píng)定機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
（五）經(jīng)辦服務(wù)
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理。委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素確定，從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中按比例支付，具體辦法應(yīng)在委托協(xié)議中約定。建立委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。
（六）基金管理
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)管理制度執(zhí)行?；饐为?dú)建賬，單獨(dú)核算。建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確?；鸢踩?
委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)及其工作人員、享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員等存在違法違規(guī)行為，屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章明確的行政處罰規(guī)定范疇的，依法依規(guī)給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（七）信息系統(tǒng)
建立本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程信息化管理。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和失能評(píng)定機(jī)構(gòu)要按要求配置軟、硬件設(shè)備，并做好信息實(shí)時(shí)上傳和人員管理。
三、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)工作。各區(qū)人民政府和有關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的重要意義，將其作為著力保障和改善民生的重要內(nèi)容，精心組織、周密實(shí)施，確保試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)。
（二）強(qiáng)化協(xié)同配合。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)牽頭制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本政策并組織實(shí)施。市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)完善養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)政策。市財(cái)政局按職責(zé)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。市民政局、市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其人員管理，規(guī)范服務(wù)行為。市人社局負(fù)責(zé)按規(guī)定落實(shí)護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼。市殘聯(lián)按職責(zé)做好重度殘疾人護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼銜接工作。市稅務(wù)局按職責(zé)做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金征收工作。天津銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司市場(chǎng)行為監(jiān)管。有關(guān)部門(mén)要及時(shí)向市人民政府報(bào)告試點(diǎn)工作中的重大事項(xiàng)。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。各區(qū)人民政府和有關(guān)部門(mén)要采取電視、電臺(tái)、報(bào)刊等方式，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)政策解讀和服務(wù)宣傳，擴(kuò)大社會(huì)知曉面，增強(qiáng)惠民效果。要積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各界參與試點(diǎn)積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)，構(gòu)建群策群力的良好社會(huì)氛圍。
本方案自印發(fā)之日起施行，有效期2年。