??? 為貫徹落實(shí)黨中央決策部署，持續(xù)深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，重拳嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)人民群眾合法利益，儋州市醫(yī)療保障局現(xiàn)面向社會(huì)各界征集醫(yī)保基金管理突出問題線索。
??? 儋州市醫(yī)療保障局將嚴(yán)格保護(hù)舉報(bào)人員隱私，并按照《海南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元。
??? 一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為
??? （一）通過車接車送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
??? （二）通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。
??? （三）與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
??? （四）聚斂參保人醫(yī)?？ǎㄟ^空刷套刷等方式騙保。
??? （五）雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。
??? （六）偽造篡改 CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。
??? （七）通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。
??? （八）通過偽造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
??? （九）將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。
??? （十）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。
??? （十一）未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。
??? （十二）其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
??? 二、定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為
??? （一）通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? （二）與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
??? （三）通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
??? （四）聚斂參保人醫(yī)?？?，通過空刷套刷等方式騙保。
??? （五）將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
??? （六）組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
??? （七）組織前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。
??? （八）誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。
??? （九）通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。
??? （十）誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。
??? （十一）未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失。
??? （十二）其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?
??? 三、職業(yè)騙保人違法違規(guī)行為
??? （一）“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
??? （二）藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
??? （三）組織或參與空刷套刷醫(yī)?；?，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。
??? （四）組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報(bào)告等病歷資料騙保。
??? （五）協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
??? （六）其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
??? 四、參保人員違法違規(guī)行為
??? （一）冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥，或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證供他人使用。
??? （二）偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、電子信息等材料虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；?。
??? （三）重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或通過轉(zhuǎn)賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利。
??? （四）與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通虛構(gòu)消費(fèi)記錄套取醫(yī)?；稹?
??? 五、醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為
??? （一）在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇。
??? （二）在辦理因難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序和時(shí)限辦理，對(duì)符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。
??? （三）在醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入認(rèn)定工作中，不認(rèn)真審核申報(bào)資料，將不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的納入定點(diǎn)范圍。
??? （四）在醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)等。
??? 在此呼吁：
??? 廣大群眾、行業(yè)內(nèi)專家和知情人士擦亮眼睛，積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來，對(duì)身邊發(fā)生的各類欺詐騙保行為，該記錄的一定要記錄、該拍照的一定要拍照、該錄音的一定要錄音、該備份的一定要備份。妥善安全保存相關(guān)證據(jù)并盡快主動(dòng)攜證據(jù)向醫(yī)保部門舉報(bào)。
??? 特此公告。
??? 受理舉報(bào)線索方式
??? 舉報(bào)人可以通過來電、來信、來訪等方式向儋州市醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)，儋州市醫(yī)療保障局將嚴(yán)格保護(hù)舉報(bào)人員隱私。
??? 1.舉報(bào)電話：0898-23332302
??? 2.舉報(bào)郵箱：hndzsybj@hainan.gov.cn
??? 3.舉報(bào)地址:儋州市那大鎮(zhèn)怡心花園D19棟103號(hào)
儋州市醫(yī)療保障局
2025年4月14日