????? 為規(guī)范長期護理保險護理服務機構定點管理，保障享受待遇的長期護理保險參保人員合法權益，近日，山西省醫(yī)保局印發(fā)了《長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》）。
??一、《細則》出臺的背景是什么？
??長期護理保險護理服務機構（以下簡稱長護服務機構）作為長期護理服務的供給主體，是保障參保人員獲得高質量服務的重要支撐，也是長期護理保險基金支付的主要對象。2024年國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號），其中第三條要求各省級醫(yī)療保障行政部門在管理辦法的基礎上，結合實際情況制定實施細則。為加快推進我省長期護理定點機構規(guī)范管理和運行，依托晉城、臨汾兩個試點市現(xiàn)行政策，特別是國家試點市晉城市的做法，并結合全省實際，出臺了《長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則（試行）》，重點對第二章、第三章、第四章等在內的八個方面的內容進行了細化。進一步明確了長護服務機構定點管理的具體要求，為機構定點管理提供依據(jù)和規(guī)范，為建立長期護理保險制度提供配套支撐。
??二、《細則》的主要內容是什么？對定點管理提出了哪些具體要求？
??《細則》共7章56條，第一章總則、第二章定點長護服務機構確定、第三章定點長護服務機構運行管理、第四章經(jīng)辦服務管理、第五章定點長護服務機構動態(tài)管理、第六章監(jiān)督管理、第七章附則。
??在定點機構確定方面，對資源規(guī)劃、機構類型、申請條件、申請程序等作了規(guī)定，并對分支機構（站點）申請定點管理明確了相應規(guī)定。在運行管理方面，對定點長護服務機構的協(xié)議履行、服務內容、服務規(guī)范、信息管理、行業(yè)自律、價格收費、基金使用、內部管理等提出了明確要求。在動態(tài)管理方面，明確了機構信息變更、協(xié)議續(xù)簽、協(xié)議中止、協(xié)議解除的管理要求，并對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的工作責任予以細化。在經(jīng)辦服務管理方面，明確了統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的工作職責、管理內容、管理方式等。在監(jiān)督管理方面，區(qū)分了醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構的監(jiān)管職責劃分，明確了各自監(jiān)管的重點內容和管理方式。
??重點對以下幾個方面進行了細化：一是細化了醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、福利院、護理院等申報定點護理機構，提供居家上門護理、社區(qū)護理或機構護理服務具備的條件。二是細化了提供居家上門護理服務或者社區(qū)護理服務的長護服務機構應具備的條件。三是細化了申請定點長護服務機構須提供的材料。四是細化了協(xié)議簽訂內容和不予受理情形。五是細化了檔案保存期限和內容。六是增加了第三方機構等社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務等內容。七是細化了各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點長護服務機構結算事項。
??三、《細則》對申請成為定點長護服務機構有什么要求？
??《細則》明確符合條件的養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構及其他服務機構可以申請成為定點長護服務機構，條件主要包括：具備法人資格；有固定場所；配備與長護服務工作相適應的專業(yè)化隊伍和服務力量；具有符合長護服務協(xié)議要求的軟、硬件設備和相應管理制度；具備與各統(tǒng)籌地區(qū)長期護理保險信息管理系統(tǒng)相匹配的計算機系統(tǒng)；符合長護服務相關的收費項目和收費價格政策規(guī)定；符合法律法規(guī)和醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
??符合上述條件的長護服務機構，可以自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出定點申請。申請受理后，經(jīng)醫(yī)保部門綜合審核、社會公示，協(xié)商談判達成一致簽訂長護服務協(xié)議后，即可納入定點管理。
??四、《細則》對定點長護服務機構的退出機制有什么具體要求？
??《細則》明確由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對定點長護服務機構開展績效考核，重點加強事中、事后監(jiān)管，在把好“入口”管理的基礎上，進一步規(guī)范退出要求，細化了定點長護服務機構協(xié)議中止、協(xié)議解除的具體情形。
??如定點長護服務機構在協(xié)議履行中出現(xiàn)重大信息變更不及時、向醫(yī)保部門提供虛假信息或未按規(guī)定提供信息、損害基金安全或參保人員權益、未按規(guī)定落實整改要求、違反其他法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定或者協(xié)議約定等情形的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構將中止與定點長護服務機構的協(xié)議，協(xié)議中止期間發(fā)生的長護服務費用不予結算。
??如定點長護服務機構在協(xié)議履行中出現(xiàn)超出執(zhí)業(yè)許可范圍或地址開展服務、超出資質文件有效期或營業(yè)范圍、經(jīng)營主體發(fā)生重大變化、法人或實際負責人（控制人）不能按規(guī)定履約、出現(xiàn)多次中止協(xié)議、服務行為中涉及虛假宣傳或利益誘導、拒不配合監(jiān)督檢查、偽造變造長期護理服務資料數(shù)據(jù)、誘導協(xié)助騙保、自愿解除協(xié)議、違反法律法規(guī)或協(xié)議其他規(guī)定等情況的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構將解除與定點長護服務機構的協(xié)議，協(xié)議解除后發(fā)生的長護服務費用不予結算。
??需要說明的是，無論是協(xié)議中止還是協(xié)議解除，其目的主要是為了規(guī)范定點長護服務機構服務行為，提升服務質量，從而更好保障參保人員合法權益。確保長期護理保險基金安全是醫(yī)保部門、定點長護服務機構、參保人員共同的責任，需要各方增進互信、相向而行，也需要定點長護服務機構加強自我管理和行業(yè)自律，廣泛接受群眾和社會監(jiān)督，共同推動長期護理保險制度健康發(fā)展。