??? 為規(guī)范江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)的行使，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的合法權(quán)益。我局組織起草了《江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)各界公開征求意見。公開征求意見時(shí)間：2020年6月11日~6月19日。
??? 如有意見建議，通過以下方式提出：
??? （1）通過信函方式將意見寄至：南京市建鄴路168號江蘇省醫(yī)療保障局基金監(jiān)督處（郵政編碼：210013），并請?jiān)谛欧馍献⒚鳌罢髑笠庖姟弊謽印?
??? （2）通過電子郵件方式將意見發(fā)送至：jsybjjjjdc@163.com
??? 聯(lián)系人：宋海濤，電話：025-83290272 83290275（傳真）
???? 附件：江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）（征求意見稿）
江蘇省醫(yī)療保障局
2020年6月11日
江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）
（征求意見稿）
??? 第一條【目的依據(jù)】 為規(guī)范江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)的行使，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員（以下簡稱行政相對人）的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》《江蘇省行政程序規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合我省工作實(shí)際，制定本規(guī)則。
??? 第二條【適用范圍】 我省各級醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱行政部門）在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱欺詐騙保行為）而實(shí)施行政處罰時(shí)，適用本規(guī)則。
??? 第三條【原則方法】 行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，全面分析違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及行政相對人主觀過錯(cuò)等因素，綜合裁量，合理確定應(yīng)否給予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的種類、幅度。
??? 第四條【不予處罰】 行政相對人有下列情形之一的，依法不予處罰：
??? （一）事實(shí)不清，證據(jù)不足的；
??? （二）違法行為顯著輕微并及時(shí)糾正，且沒有造成危害后果的；
??? （三）不滿 14 周歲的公民有違法行為的；
??? （四）精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為時(shí)有違法行為的；
??? （五）違法行為在2年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的；
??? （六）其他依法不予處罰的。
??? 上述第五項(xiàng)，雖不再給予行政處罰，但應(yīng)當(dāng)追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
??? 第五條【兩倍罰款】 行政部門在作出行政處罰時(shí)，對有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額二倍的罰款：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取金額在100萬元以下的；
??? （二）定點(diǎn)零售藥店騙取金額在1萬元以下的；
??? （三）參保人員騙取金額在500元以下的。
??? 第六條【三倍罰款】?行政部門在作出行政處罰時(shí)，對有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額三倍的罰款：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取金額超過100萬元至300萬元以下的；
??? （二）定點(diǎn)零售藥店騙取金額超過1萬元至5萬元以下的；
??? （三）參保人員騙取金額超過500元至1千元以下的；
??? （四）雖未達(dá)到本條（一）-（三）項(xiàng)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，但欺詐騙保行為在前次處理后2年內(nèi)再次發(fā)生的。
??? 第七條【四倍罰款】?行政部門在作出行政處罰時(shí)，對有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額四倍的罰款：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取金額超過300萬元至500萬元以下的；
??? （二）定點(diǎn)零售藥店騙取金額超過5萬元至10萬元以下的；
??? （三）參保人員符合騙取金額超過1千元至1萬元以下的；
??? （四）雖未達(dá)到本條（一）-（三）項(xiàng)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，但欺詐騙保行為在前次處理后1年內(nèi)再次發(fā)生的。
??? 第八條【五倍罰款】?行政部門在作出行政處罰時(shí)，對有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額五倍的罰款：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取金額超過500萬元的；
??? （二）定點(diǎn)零售藥店騙取金額超過10萬元的；
??? （三）參保人員騙取金額超過1萬元的；
??? （四）雖未達(dá)到本條（一）-（三）項(xiàng)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，但欺詐騙保行為在前次處理后6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生的；
??? （五）組織、教唆他人實(shí)施欺詐騙保行為，造成惡劣社會(huì)影響的；
??? （六）其他社會(huì)危害后果特別嚴(yán)重的違法行為。
??? 第九條【從輕或減輕處罰】 行政相對人有下列情形之一的，對應(yīng)處罰降低一個(gè)檔次實(shí)施處罰：
??? （一）已滿 14 周歲不滿 18 周歲的公民實(shí)施違法行為的；
??? （二）立案調(diào)查后主動(dòng)消除或者減輕違法行為危害后果，退回騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
??? （三）受他人脅迫有違法行為的；
??? （四）配合行政部門查處違法行為有立功表現(xiàn)的；
??? （五）其他依法應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕處罰的。
??? 符合上述情形，可以累計(jì)減罰，但處罰金額不得低于騙取金額的二倍。
??? 第十條【公開制度】 行政處罰的執(zhí)法決定信息應(yīng)當(dāng)在作出執(zhí)法決定之日起7個(gè)工作日內(nèi)公開，公開的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括對行使自由裁量的事實(shí)、理由和依據(jù)，但法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的除外。
??? 第十一條【刑事司法】 違法行為涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序移交司法機(jī)關(guān)。
??? 第十二條【名詞解釋】 本規(guī)則所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等基金。
??? 第十三條【解釋權(quán)】 上級有規(guī)定的，從其規(guī)定。本規(guī)則由江蘇省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第十四條【包含解釋】 本規(guī)則所稱“以下”均含本數(shù)。
??? 第十五條【施行日期】 本規(guī)則自 2020 年? 月 日起施行。