慢病管理：“放長(zhǎng)線”為健康護(hù)航
? 隨著溫度漸升，陜西省子洲縣老君殿鎮(zhèn)石畔溝村51歲的加大哥越來(lái)越喜歡出門走走。雖然由于身患嚴(yán)重的類風(fēng)濕，他不得不依靠拐杖才能成行。村醫(yī)馬炳告訴他，像這樣多走走，對(duì)于改善病情有好處。馬炳幾乎每半個(gè)月要來(lái)加大哥家里一趟，教會(huì)他不少保健防病知識(shí)。
??半年前，加大哥面部浮腫越來(lái)越嚴(yán)重，經(jīng)常頭暈，喝水也比以前頻繁。該鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織參合農(nóng)民體檢，加大哥的血糖值嚇了醫(yī)生一跳：空腹血糖20.3毫摩爾/升，超出正常值數(shù)倍！“醫(yī)生確診我是糖尿病。以前我特別愛(ài)吃，啥都敢吃。后來(lái)小馬就開(kāi)始經(jīng)常來(lái)家里教我吃藥、吃飯。”加大哥表示，按照馬醫(yī)生的要求做，他感覺(jué)腦袋越來(lái)越輕快，餐后血糖也降到了9.2毫摩爾/升。“見(jiàn)效啦！不過(guò)還是有點(diǎn)高，吃飯還是要注意?。 庇忠淮尾橥暄?，馬炳反復(fù)地交代著能吃什么、不能吃什么，并對(duì)加大哥“考試”一番才起身告辭。
??“加大哥一家6口人，夫妻倆、老人、弟弟、兩個(gè)孩子。老人和他喪失勞動(dòng)力，妻子精神異常，弟弟聾啞，孩子正上學(xué)……”老君殿鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)吳雄飛熟悉絕大多數(shù)轄區(qū)內(nèi)貧困戶的情況。如今，他成了他們的健康大管家。
??2016年10月，子洲縣將老君殿鎮(zhèn)確定為新農(nóng)合貧困人口按人頭支付制度改革試點(diǎn)。該鎮(zhèn)貧困人口的所有醫(yī)療參保、公衛(wèi)項(xiàng)目資金、民政醫(yī)療救助資金、社會(huì)捐助資金和縣大病補(bǔ)助資金以及市縣財(cái)政預(yù)算用于健康兜底的扶貧款等，不再交由縣合管辦、民政部門等分頭管理，而是改為打包劃撥給老君殿鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。該院既是上述各種資金的管理中心，又是首診醫(yī)療點(diǎn)和慢病管理機(jī)構(gòu)，配合逐級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定要求，實(shí)行補(bǔ)助費(fèi)用總額預(yù)付管理。
?“慢病管不好，貧困人口健康狀況不佳，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出就大，盈余就少。”吳雄飛說(shuō)：“所以我們自覺(jué)主動(dòng)地加大、做實(shí)了健康管理，努力提升貧困人口的健康水平?！?/FONT>
??距離子洲縣800公里外的甘肅省渭源縣，也在為貧困人口的健康問(wèn)題思考破局之道。慢病管理，成了不約而同的策略。
??“國(guó)家公衛(wèi)服務(wù)項(xiàng)目中的慢病簽約管理主要是高血壓、糖尿病、重性精神病等。我們將病種范圍擴(kuò)大至20種。此外，我們?cè)诟鬣l(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)患有重大疾病的人員入戶排摸、調(diào)查的基礎(chǔ)上，確定了因病致貧戶、精準(zhǔn)扶貧戶，對(duì)他們開(kāi)展免費(fèi)健康體檢。在全縣衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員對(duì)其中患有重大疾病的人群進(jìn)行健康教育、就診指導(dǎo)?！蔽荚纯h衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)張建雄表示，這樣扶貧模式，旨在提升貧困人口健康水平，防止因病致貧、返貧、加重貧困。
??■防病有動(dòng)力，控費(fèi)有策略
??“防止因病致貧、返貧，是脫貧攻堅(jiān)這個(gè)‘硬骨頭’中的‘硬骨頭’。要啃下它，慢病管理是不可回避的挑戰(zhàn)?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員朱兆芳介紹，對(duì)慢性病患者開(kāi)展慢病簽約服務(wù)管理，幫助慢性病患者防控病情，讓他們少得病、晚得病，保持良好的身體狀態(tài)，盡可能恢復(fù)生活生產(chǎn)能力，減少大額醫(yī)療費(fèi)用支出，是減少潛在因病致貧、返貧人群的治根之法?；谶@一認(rèn)知，子洲、渭源等地抓住慢病管理這個(gè)“牛鼻子”，可以說(shuō)是扶貧長(zhǎng)遠(yuǎn)策略。
??“我們考慮的還不止于此。”主導(dǎo)上述試點(diǎn)改革的子洲縣副縣長(zhǎng)張西凡表示，老君殿“試驗(yàn)田”的特殊之處還在于，基于它的地理位置和試點(diǎn)對(duì)象衍生的“打包策略”。老君殿鎮(zhèn)離縣城約80公里、道路曲折。去一趟縣城要兩三個(gè)小時(shí)，到市里就更不用說(shuō)了。農(nóng)民生病小病扛大病拖，除了沒(méi)錢，還因?yàn)槁愤h(yuǎn)。“如果新農(nóng)合等經(jīng)費(fèi)按照縣級(jí)統(tǒng)籌，那里的老百姓對(duì)縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)療資源的利用是低于平均水平的。這就造成了現(xiàn)實(shí)的經(jīng)費(fèi)使用不均等，醫(yī)保的共濟(jì)功能大打折扣?！睆埼鞣舱f(shuō)，因此，以鎮(zhèn)為單位打包健康相關(guān)經(jīng)費(fèi)管理，就是為了?？顚Ｓ茫t(yī)保力度不被稀釋。而由此牽出的分級(jí)診療的落地，也為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非所贊賞：“大國(guó)辦醫(yī)療，即使是扶貧兜底，也一定不是奢侈的。鎮(zhèn)級(jí)統(tǒng)籌事實(shí)上實(shí)現(xiàn)了疾病的分級(jí)診療，對(duì)于經(jīng)費(fèi)的合理、有效使用極具意義。”（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
??顧雪非還認(rèn)為，子洲縣將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和基本醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌支付，實(shí)現(xiàn)了防治的融合，值得稱道?！安簧俚貐^(qū)公衛(wèi)服務(wù)中的慢病管理沒(méi)有見(jiàn)到效果。健康檔案利用率不高，健康指導(dǎo)動(dòng)力不足，慢病管理積極性調(diào)動(dòng)有限，這都是按數(shù)量、人頭付費(fèi)難以解決的挑戰(zhàn)。而防治打包的方式，倒逼基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自發(fā)樹(shù)立防病控費(fèi)理念、落實(shí)為積極行為?！?/FONT>
??而張西凡的“小算盤”還打著，結(jié)合試點(diǎn)的經(jīng)費(fèi)管理模式改革，不但提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng)、管理、技術(shù)水平和服務(wù)積極性，還可能進(jìn)一步提高醫(yī)院實(shí)力和醫(yī)務(wù)人員的收入?！霸瓉?lái)是越偏遠(yuǎn)地區(qū)越窮越吸引不到醫(yī)學(xué)人才。這次我們還琢磨，有沒(méi)有可能改變窘境，由此吸引到合格醫(yī)學(xué)生過(guò)來(lái)、留下。真正為分級(jí)診療夯實(shí)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)?！?/FONT>
??■健康扶貧要遵循衛(wèi)生規(guī)律
??在老君殿試點(diǎn)運(yùn)行半年后，張西凡根據(jù)初步測(cè)算結(jié)果也對(duì)試點(diǎn)有了更大的底氣?！百Y金不會(huì)穿底，會(huì)有一定結(jié)余。我們要盡可能把這些結(jié)余資金留給衛(wèi)生院。”張西凡認(rèn)為，沒(méi)有以財(cái)政支出的大幅擴(kuò)增為前提和基礎(chǔ)，這樣的改革模式對(duì)于貧困縣尤其具有現(xiàn)實(shí)意義和可復(fù)制性。
??在關(guān)注上述改革的專家看來(lái)，更多的配套措施亟待完善，不少挑戰(zhàn)也等待著克服。朱兆芳提示，加強(qiáng)貧困人口的慢病簽約管理，需在縣鄉(xiāng)村協(xié)作服務(wù)組織、防治信息互聯(lián)互通和防治經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌保障等方面進(jìn)行配套保障。如在實(shí)施過(guò)程中，還應(yīng)注意防止縣級(jí)醫(yī)院出于競(jìng)爭(zhēng)目的壟斷資源；通過(guò)統(tǒng)籌使用公共衛(wèi)生和基本醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償和考核設(shè)計(jì)，明確各級(jí)職責(zé)，有效激勵(lì)，保障慢病簽約管理的可持續(xù)性，防止經(jīng)費(fèi)管得過(guò)死，挫傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性等。
??“健康扶貧不是力度越大越好，補(bǔ)助越多越好。要有智慧、動(dòng)腦子，不然會(huì)扭曲醫(yī)療行為?！鳖櫻┓侵毖裕瑥倪@個(gè)意義上講，一些地區(qū)對(duì)于貧困人群疾病的“大包大攬”，拍腦門、喊口號(hào)式的全免費(fèi)或是將補(bǔ)償率提高到難以承受的高度，極可能扭曲醫(yī)療行為，加劇不合理診療，最后只能淪為一時(shí)的政績(jī)工程。扶貧不僅僅是解決經(jīng)濟(jì)問(wèn)題那么簡(jiǎn)單。對(duì)于長(zhǎng)期扶貧來(lái)說(shuō)，就像“皇帝的新裝”，不可持續(xù)。
??“上述慢病管理模式正好相反。它從追求政績(jī)角度來(lái)看有可能是最慢、最難見(jiàn)效。但從尊重扶貧和衛(wèi)生規(guī)律來(lái)說(shuō)，這是靠譜的?！鳖櫻┓侵赋?，這一模式面臨的挑戰(zhàn)還包括：要克服短視、扛住短期壓力，把眼光放長(zhǎng)遠(yuǎn)。此外，長(zhǎng)效機(jī)制需要建立更為科學(xué)、完善的管理、監(jiān)督、評(píng)價(jià)機(jī)制?！鞍彦X交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)了，怎么判定它做得好不好，如何避免它不干事卻掙錢，如何通過(guò)管理調(diào)動(dòng)積極性，怎樣通過(guò)監(jiān)督規(guī)范診療行為，盡可能提高服務(wù)質(zhì)量……這些都是最難，也是成功的最堅(jiān)實(shí)保障?！?/FONT>