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麗江市“六促”推動DRG改革走深走實
發(fā)布時間:2025/07/01 信息來源:查看

??? 近年來,麗江市以促進醫(yī)療水平提高為導向,引導醫(yī)療機構健康發(fā)展為目標,拓展新思路,拿出新舉措,再上新臺階,持續(xù)深化DRG支付方式改革。通過DRG支付方式改革支持分級診療、引導醫(yī)療資源合理配置、規(guī)范醫(yī)療機構診療行為,醫(yī)療保障基金精細化管理的效率明顯提升。2024年,全市符合條件的27家醫(yī)療機構全部按DRG付費,醫(yī)療機構覆蓋率達100%;按DRG支付醫(yī)保基金47423萬元,占市內(nèi)醫(yī)保基金住院支出的75.99%;覆蓋715個DRG組,病組覆蓋率達到94.08%,全面完成改革任務。

??? 1、引導資源配置,鼓勵競爭促成效

??? 2023年起,全市所有開展DRG支付方式改革的醫(yī)療機構醫(yī)?;饘嵭惺袃?nèi)區(qū)域總額預算管理,各參改醫(yī)療機構通過服務能力競爭醫(yī)??傤~,實現(xiàn)了醫(yī)保支付領域的“按勞分配”;另外,全面實施結余留用、合理超支分擔激勵機制,鼓勵醫(yī)療機構為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務。將不超過15%的DRG結余資金作為醫(yī)療機構收入,超支部分由醫(yī)?;鸱謸?0%,提升了醫(yī)療機構對支付方式改革的參與度和認同感。2024年,全市兌現(xiàn)DRG結余資金3145萬元,其中職工醫(yī)保基金1687萬元,居民醫(yī)保基金1458萬元;醫(yī)?;馂槌пt(yī)療機構分擔超支32萬元。



??? 2、支持合作創(chuàng)新,提升能力促發(fā)展

??? 立足麗江醫(yī)療欠發(fā)達地區(qū)實際,通過實施分類管理、鼓勵對外合作、支持技術創(chuàng)新等方式,鼓勵醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務技術,促進精細化管理。一是將部分疑難、危重病組按DRG計算結果支付,預算超支部分由醫(yī)?;鸪袚?;二是醫(yī)療機構邀請院外專家開展無法自主施治的病例,可申請在總額預算內(nèi)按項目結算。三是本市首次自主施行、醫(yī)療機構首次自主施行的新技術病例,實施首年可在總額預算外按項目結算。2024年,全市新技術和對外合作病例按項目結算85例,醫(yī)?;鹬Ц?61萬元。

??? 3、兼顧特殊病例,因病施治促規(guī)范

??? 做好特殊病例結算、特例單議評審,解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂。一是權重高的費用極高病例可按特殊病例結算;急危重癥搶救等納入特例單議范圍。2024年,全市高倍率病例786例,按項目結算1650萬元;特例單議評審通過821例,按項目結算2013萬元。二是對住院時間長的康復等特殊病例,實行“DRG+床日”支付,提高DRG的適配性。2024年,全市對1462例長期住院病例追加床日付費標準732萬元。

??? 4、支持中醫(yī)發(fā)展,體現(xiàn)價值促提升

??? 落實中醫(yī)診療費率傾斜政策,支持中醫(yī)藥發(fā)展。中醫(yī)類治療費用占實際總費用50%及以上的病例,費率調(diào)高10%。2024年,全市對5718例中醫(yī)優(yōu)勢病組在費率上給予傾斜,追加支付標準234萬元。


??? 5、統(tǒng)一基層病組,同級同價促分級

??? 充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對分級診療的促進作用,一是全市統(tǒng)一確定21個DRG基層病組,實行所有DRG付費醫(yī)療機構同病同價,從制度層面引導基層病組回歸基層。二是全市同級別醫(yī)療機構執(zhí)行同一費率,同級同病同價,促進轄內(nèi)同級別醫(yī)療機構間的良性競爭。


??? 6、規(guī)范信息經(jīng)辦,閉環(huán)管理促效能

??? 一是在智慧醫(yī)保系統(tǒng)中部署數(shù)據(jù)質(zhì)控、DRG分組、費用結算、年度清算、年度考核、基金監(jiān)管、數(shù)據(jù)查詢監(jiān)測分析等相關功能,實現(xiàn)DRG付費全流程系統(tǒng)閉環(huán)管理;二是規(guī)范全市DRG經(jīng)辦規(guī)程和特例單議流程,實現(xiàn)DRG審核與按項目審核的有效銜接,DRG付費與醫(yī)共體打包付費的無縫對接。




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