2023年7月10日，四川省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《四川省二級綜合醫(yī)院評審操作手冊（2023年版）》（以下簡稱《操作手冊》）?，F對有關要點解讀如下。
一、修訂背景
2022年12月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》（以下簡稱《評審標準》）及其實施細則，明確該標準適用于三級醫(yī)院，二級醫(yī)院可參照使用。為了更加客觀準確反映二級醫(yī)院水平，指導各地規(guī)范開展二級醫(yī)院評審工作，我委組織制定了《操作手冊》，適用于四川省二級綜合醫(yī)院，不含中國人民解放軍、武裝警察部隊在川醫(yī)院。
二、主要內容
《操作手冊》共設置3部分8章105節(jié)597條，主要分為前置要求、醫(yī)療服務能力和質量安全監(jiān)測數據、現場檢查三個部分。
（一）第一部分前置要求。設置4節(jié)29條，在國家三級醫(yī)院評審標準的基礎上，結合我省實際，增加綜合管理4條，主要包括公共衛(wèi)生職責（發(fā)熱門診規(guī)范建設和核酸檢測能力）、不良執(zhí)業(yè)行為記分、縣醫(yī)院服務能力評估、電子病歷評級等方面。
（二）第二部分醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據。共設置5章77節(jié)383條，其中，26個指標為可選項，主要為重癥、產科、營養(yǎng)、血液凈化等相關內容。此部分依托“四川省醫(yī)院等級評審數據采集系統”，采集數據進行定量評價。
一是第一章資源配置與運行設置，共5節(jié)30條，包括床位配置、衛(wèi)生技術人員配備、相關科室資源配置及運行指標等。二是第二章醫(yī)療服務能力與醫(yī)院質量安全指標，共3節(jié)41條，主要根據國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“年度國家醫(yī)療質量安全改進目標”進行動態(tài)調整。三是第三章重點專業(yè)質量控制指標，共18節(jié)85條，其中，將近2年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的病案管理、心血管系統疾病、超聲診斷、康復醫(yī)院、臨床營養(yǎng)等專業(yè)質控指標納入。四是第四章單病種（術種）質量控制指標，共50節(jié)226條，由醫(yī)院自行選填30個。五是第五章重點醫(yī)療技術臨床應用質量控制指標，共1節(jié)1條，將國家衛(wèi)生健康委2022年發(fā)布的消化內鏡診療技術醫(yī)療質量控制指標納入。
（三）第三部分現場檢查。共設置3章24節(jié)185條779款，包含醫(yī)院功能與任務、臨床服務質量與安全管理、醫(yī)院管理相關內容，用于評審專家實地評審。
一是設置26個條款為可選項，主要為限制類醫(yī)療技術、重癥、分娩、介入、核醫(yī)學、血液凈化、日間化療、臨床研究等相關內容。二是新增檢查檢驗結果互認、醫(yī)院安全秩序管理、方便老年人就醫(yī)、廉潔從業(yè)九項準則等相關條款。三是修訂細化了黨建、人力資源管理、財務管理、信息管理、公共衛(wèi)生等有關條款。
三、判定規(guī)則
評審從三個部分依次進行評價，評審過程中任意一個環(huán)節(jié)評價為“不合格”，則不進入下一環(huán)節(jié)。
一是采取“不計總分、第二、三部分結合”的方式，判定相應等次必須同時滿足以下兩個條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地區(qū)醫(yī)院第二、三部分合格標準各降低10個百分點。
二是醫(yī)院前置要求不合格，則延期一年評審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請晉升二級甲等評審的，如前置要求不合格，則兩年內不得申請評審。延期期滿，前置要求合格的醫(yī)院按原等次申請評審；前置要求仍不合格的，取消原等次，只能申請二級乙等新評。
三是現場檢查時，對第一部分和第二部分疑似數據進行復核。發(fā)現第一部分不屬實，則停止評審，評定為不合格；發(fā)現第二部分數據5項以內不屬實，則根據現場核查數據對第二部分重新進行評審；發(fā)現第二部分數據5項及以上不屬實，則停止評審，評定為不合格。
四是第二部分或第三部分不合格，評審結果判定為“不合格”，予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評審；再次評審結論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請晉升二級甲等評審的，如評審結論不合格，則兩年內不得申請評審。