為進一步健全和完善全市醫(yī)療保障制度，維護參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，推進健康衢州建設，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和國家、省有關醫(yī)療保障制度建設的相關規(guī)定，結(jié)合衢州實際，制定本辦法。
一、總體工作要求
（一）醫(yī)療保障制度按照覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、救助有力的方針，堅持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務相對等、保障與發(fā)展相適應的原則。通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進健康中國戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
（二）建立以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保⒋蟛”ｋU、生育保險、醫(yī)療救助制度。
（三）本辦法適用于衢州市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）及其監(jiān)督管理服務機構(gòu)等。
（四）我市基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策、分級管理，統(tǒng)一標準、分級經(jīng)辦，統(tǒng)一預算、分級負責的模式，逐步實現(xiàn)制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的市地級統(tǒng)籌。
（五）成立由分管副市長為主任，醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、民政、人力社保、市場監(jiān)管、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、審計、監(jiān)察、公安、工會等部門負責人，及定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員代表為成員的衢州市醫(yī)療保障委員會（以下簡稱“委員會”），委員會負責協(xié)調(diào)推進醫(yī)療保障制度實施、加強醫(yī)療保障工作監(jiān)督，委員會辦公室設在市醫(yī)療保障局。各職能單位在職責范圍內(nèi)負責有關醫(yī)療保障服務和監(jiān)督管理工作。
（六）市醫(yī)療保障行政部門負責全市醫(yī)療保障管理工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責組織本區(qū)域醫(yī)療保障實施工作；各醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責本統(tǒng)籌區(qū)域的相關經(jīng)辦工作。
二、 明確參保范圍
我市參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員，同時參加大病保險，納入醫(yī)療救助范圍；參加職工醫(yī)保的在職職工，同時參加生育保險。參保范圍按以下標準執(zhí)行：
（一）下列單位和個人應當參加職工醫(yī)保：
1.各類所有制企業(yè)、機關事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等用人單位（以下簡稱“用人單位”）的全部職工（以下統(tǒng)稱“在職職工”）。
2.領取失業(yè)保險金人員。
3.其他按規(guī)定參保的人員。
（二）下列人員按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保：
1.無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的衢州市戶籍（含持有本市居住證）靈活就業(yè)人員。
2.國家、省、市規(guī)定的其他人員。
（三）未參加職工醫(yī)保的下列人員依照本辦法規(guī)定參加居民醫(yī)保：
1.具有衢州市戶籍（含持有本市居住證）的城鄉(xiāng)居民；
2.非衢州市戶籍在本市區(qū)域內(nèi)就讀的全日制中小學（幼兒園）和各類大中專院校的學生。
三、強化費用征繳
合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證，要進一步健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，具體規(guī)定如下：
（一）醫(yī)療保險費包括職工醫(yī)保費、居民醫(yī)保費、大病保險費、生育保險費。
（二）醫(yī)療保險費由稅務部門負責征收，其中在職職工的個人繳費部分由用人單位代扣代繳。
按規(guī)定由政府補助的醫(yī)療保險費、醫(yī)療救助資金，列入當年財政預算，由財政部門按規(guī)定劃撥。
（三）用人單位按以下規(guī)定繳費：
1.用人單位以全部在職職工工資總額作為職工醫(yī)保費的繳費基數(shù)，繳費基數(shù)不得低于本單位在職職工個人繳費基數(shù)之和。
2.非機關、事業(yè)單位每月按繳費基數(shù)的8.5%繳納；機關、事業(yè)單位每月按繳費基數(shù)的11%繳納。其中：生育保險0.5%。
（四）在職職工每月按繳費基數(shù)的2%繳納職工醫(yī)保費。
（五）靈活就業(yè)人員每月按繳費基數(shù)的10%繳納職工醫(yī)保費。
（六）原按繳費基數(shù)5%繳納職工醫(yī)保費的用人單位、按繳費基數(shù)6%繳納職工醫(yī)保費的靈活就業(yè)人員，設立繳費過渡期。繳費過渡期內(nèi)單位及個人的繳費比例允許按原標準執(zhí)行，不建立醫(yī)保個人賬戶。過渡期限由市醫(yī)保局會同市財政局另文確定。
（七）失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，按靈活就業(yè)人員繳費費率和最低繳費基數(shù)標準繳費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支。
（八）職工醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合，個人賬戶由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。個人賬戶分當年個人賬戶和歷年個人賬戶。當年個人賬戶有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)為歷年個人賬戶。個人賬戶每年度計息一次，計息標準按規(guī)定執(zhí)行，其本金和利息歸個人所有，可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。
（九）個人賬戶月劃入標準：
1.在職職工：本人月繳費基數(shù)的3%。
2. 70周歲以下退休人員為本人每年6月份養(yǎng)老金的3.5%；70周歲及以上退休人員為本人每年6月份養(yǎng)老金的4%。
3.當年退休人員，首次核定的月養(yǎng)老金為個人賬戶的劃入基數(shù)。
（十）個人賬戶主要用于支付符合職工醫(yī)保規(guī)定的自費、自理、自付醫(yī)療費；歷年個人賬戶可按規(guī)定用于配偶、子女、父母的醫(yī)療共濟。
（十一）各級政府要加強對醫(yī)療保障的投入，按機關、事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金之和的8%進行補貼，所需資金列入財政預算。
（十二）居民醫(yī)保按以下規(guī)定繳納居民醫(yī)保費：
1.繳費標準。居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資模式，個人繳費與居民人均可支配收入相銜接。按照收支平衡的原則，根據(jù)基金支出情況，確定籌資標準和調(diào)整機制。個人繳費與政府補助比例不低于1:2，具體標準由市醫(yī)療保障局會同市財政局確定并公布。
特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人（一級、二級）、衢州市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，個人繳費部分按規(guī)定給予補貼。
2.繳費時間。居民醫(yī)保個人繳費按年度繳納，每年10月1日至12月31日為次年參加居民醫(yī)保的集中繳費期。其他年中辦理當年參保的人員按年度標準全額繳費。
（十三）大病保險費的籌集由市醫(yī)療保障局會同市財政局根據(jù)上年度大病保險收支情況確定，暫從基本醫(yī)?；鹬兄С?，逐步過渡到由政府、用人單位、個人共同負擔。
本辦法出臺前各地歷年的大?。ㄑa充）保險結(jié)余基金并入職工醫(yī)保基金。
（十四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和稅務部門應做好應征數(shù)據(jù)和實征數(shù)據(jù)的實時交換，通過系統(tǒng)實現(xiàn)自動交換、自動比對、自動分攤、自動記賬。
四、職工醫(yī)保待遇
本辦法實施后，下列情形可計算為職工醫(yī)保累計繳費年限，之前已按規(guī)定補繳醫(yī)療保險不足年限的，不予清算：
1.職工醫(yī)保實際繳費年限；
2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施前，且退休時按國家和省有關規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡的年限，作為職工醫(yī)保視同繳費年限；
3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施后，職工醫(yī)保視同繳費年限按國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行；補繳醫(yī)療保險制度實施前的基本養(yǎng)老保險年限，以及參加被征地人員基本生活保障折算成的基本養(yǎng)老保險年限，不能作為職工醫(yī)保視同繳費年限。
新參保人員參保繳費后，從次月起享受門診待遇（含普通門診和慢性病門診）、個賬待遇、住院待遇（含特殊病種門診）、大病保險待遇和醫(yī)療救助。職工醫(yī)保待遇享受規(guī)定如下：
（一）參加職工醫(yī)保的人員，到達法定退休年齡時符合繳費年限條件的，退休后不再繳費，按規(guī)定享受待遇：
1.門診待遇和住院待遇?？h（市、區(qū)）在實施衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策之前參加職工醫(yī)保并繳費的，累計繳費年限（含視同繳費年限，下同）須滿20年；之后參加職工醫(yī)保并繳費，累計繳費年限須滿25年。
2.個賬待遇。縣（市、區(qū)）在實施衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策之前參加職工醫(yī)保并由醫(yī)保機構(gòu)建立個人賬戶的，其按建賬比例實際繳費的年限（以下簡稱“建賬實繳年限”）累計須滿15年；縣（市、區(qū)）在實施衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策之后參加職工醫(yī)保并由醫(yī)保機構(gòu)建立個人賬戶的，建賬實繳年限累計須滿20年。
3.本辦法實施前已經(jīng)參保、在2025年12月31日前到達法定退休年齡、且沒有視同繳費年限的，可以按2020年12月政策規(guī)定的繳費年限條件享受醫(yī)保待遇。2026年1月1日起，統(tǒng)一按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
（二）本辦法實施后職工醫(yī)保的參保人員辦理領取養(yǎng)老金手續(xù)時，不符合退休后享受職工醫(yī)保待遇條件的，本人可以申請一次性補繳。本辦法實施前已退休，因取消用人單位退休人員繼續(xù)繳費政策而造成不符合退休后享受個賬待遇條件的，本人可以申請一次性補繳。
（三）符合職工醫(yī)保待遇享受條件人員的住院（含特殊病種門診），醫(yī)保待遇按以下標準執(zhí)行：
1.起付標準和最高支付限額。參保人員住院醫(yī)療費用的起付標準在二級以下醫(yī)療機構(gòu)為400元，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)為800元，年度內(nèi)住院起付標準累計不超過1400元；最高支付限額為35萬元。
2.報銷比例。起付標準以上至最高支付限額以下部分，二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付88％;二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付84％；三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付80％；退休人員基金支付相應增加5個百分點。
3.特殊病種門診待遇。將惡性腫瘤等確需進行門診治療的疾病納入特殊病種門診管理，其診斷標準和治療范圍按規(guī)定執(zhí)行。特殊病種門診對象發(fā)生符合其病種支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，基金支付按照職工醫(yī)保住院標準執(zhí)行。特殊病種門診對象在年度內(nèi)無住院的，只設一次起付標準800元。
（四）符合職工醫(yī)保待遇享受條件人員在定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診，醫(yī)保待遇按以下標準執(zhí)行：
1.起付標準和最高支付限額。參保人員非慢性病門診的醫(yī)療費用與慢性病門診最高支付限額以上的醫(yī)療費用之和，起付標準為300元；最高支付限額為3000元。
2.報銷比例。起付標準以上至最高支付限額以下部分，二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)的，基金支付70%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)的，基金支付60%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，基金支付50%。退休人員基金支付相應增加5 個百分點。對精神科、兒科、中醫(yī)科三類專科疾病統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)普通門診就診的，二級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付增加5個百分點，三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付增加10個百分點。
（五）符合職工醫(yī)保待遇享受條件人員，同時享受慢性病門診待遇。納入慢性病門診醫(yī)療保障范圍的常見慢性病，其醫(yī)療費用不設起付標準，最高支付限額為3000元，基金支付60%（其中，肺結(jié)核門診基金支付70%）。
五、居民醫(yī)保待遇
居民醫(yī)保每年集中繳費期參保繳費的人員，次年享受醫(yī)保待遇。其他人員參保繳費后，從次月起享受門診待遇（含普通門診和慢性病門診）、個賬待遇、住院待遇（含特殊病種門診）、大病保險待遇和醫(yī)療救助。居民醫(yī)保待遇具體規(guī)定如下：
（一）符合居民醫(yī)保待遇享受條件人員的住院（含特殊病種門診），醫(yī)保待遇按以下標準執(zhí)行：
1.起付標準和最高支付限額。參保人員住院醫(yī)療費用的起付標準在二級以下醫(yī)療機構(gòu)為400元，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)為800元，年度內(nèi)住院起付標準累計不超過1400元；最高支付限額為21萬元。
2.報銷比例。起付標準以上至最高支付限額以下部分，二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付80%；二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付70%；三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付60%。
3.對在實施藥品零差率二級及以下醫(yī)療住院的，基金支付比例增加5個點。
4.特殊病種門診待遇。居民醫(yī)保特殊病種門診符合其病種支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，報銷標準按照居民醫(yī)保住院標準執(zhí)行；年度內(nèi)無住院的，只設一次起付標準800元。
（二）符合居民醫(yī)保待遇享受條件人員在定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診，醫(yī)保待遇按以下標準執(zhí)行：
1.起付標準和最高支付限額。參保人員非慢性病門診的醫(yī)療費用與慢性病門診最高支付限額以上的醫(yī)療費用之和，起付標準為100（或200，或300）元；最高支付限額為2000元。
2.報銷比例。起付標準以上至最高支付限額以下部分，二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)的，基金支付40%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)的，基金支付20%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，基金支付20%。對精神科、兒科、中醫(yī)科三類?？萍膊〗y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)普通門診就診的，二級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付增加5個百分點，三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付增加10個百分點。
3.對在實施藥品零差率二級及以下醫(yī)療住院的，基金支付比例增加10個點。
（三）居民醫(yī)保慢性病門診不設起付標準，最高支付限額為2000元，報銷比例按照職工醫(yī)保慢性病門診報銷比例執(zhí)行。
六、大病保險待遇
符合基本醫(yī)療保險待遇享受條件的人員，按規(guī)定享受大病保險待遇。
參保人員住院和特殊病種門診所發(fā)生醫(yī)療費用的自付費用、浙江省大病保險特殊用藥、住院參保人員的專家遠程醫(yī)療會診補助等費用，納入大病保險支付范圍；其他超出規(guī)定發(fā)生的費用，不納入支付范圍。
參保人員累計自負超過起付標準以上部分，由大病保險予以補助。大病保險起付標準為2萬元，按60%補助，基金最高支付25萬元。
七、 生育保險待遇
生育保險待遇分生育醫(yī)療待遇（包括計劃生育醫(yī)療費）和生育津貼。
參保人員因生育產(chǎn)生的醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險報銷政策執(zhí)行，納入基本醫(yī)療保險支付方式改革范圍。
參加生育保險并符合生育政策的在職職工，連續(xù)足額繳費滿6個月可享受生育津貼。
生育津貼以參保人員所在用人單位上年度職工月平均工資（繳費基數(shù)）為計發(fā)基數(shù)，按照享受產(chǎn)假或享受計劃生育休假天數(shù)計發(fā)。
八、醫(yī)療救助待遇
根據(jù)“兩不愁三保障”的工作要求，健全全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，具體規(guī)定如下：
（一）醫(yī)療救助對象主要包括：特困人員，最低生活保障家庭成員，最低生活保障邊緣家庭成員，納入低保、低邊的因病致貧等本地戶籍且參加基本醫(yī)療保險人員，和衢州市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
（二）醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后的個人負擔部分，納入醫(yī)療救助范圍。
1.救助醫(yī)療類型，包括門診（含普通門診、慢性病門診）、住院（含特殊病門診）。
2.住院救助標準。特困供養(yǎng)人員基本醫(yī)療費用給予全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負合規(guī)醫(yī)療費用救助比例為75%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負合規(guī)醫(yī)療費用救助比例為 65%；納入低保、低邊因病致貧人員前6個月的住院自負合規(guī)醫(yī)療費用和政府規(guī)定的其他救助對象住院自負合規(guī)醫(yī)療費用救助比例為55%。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、因病致貧人員不設醫(yī)療救助起付線；救助對象年度住院救助封頂線為10萬元。
3.門診救助標準。醫(yī)療救助對象門診救助不設起付線，救助比例按照住院救助比例執(zhí)行，年度救助封頂線為1000元，對困難群眾進行醫(yī)療救助。
4.傾斜支付政策。符合醫(yī)療救助條件醫(yī)保參保人員，累計自負合規(guī)醫(yī)療費用5萬元以上的部分，救助比例提高5個百分點。落實大病保險傾斜支付政策，醫(yī)療救助對象大病起付標準降低50%，補助標準提高5個百分點。
5.罕見病專項救助。納入我省罕見病保障政策范圍的對象，符合醫(yī)療救助條件的，按規(guī)定予以救助。
6.“一事一議”救助。對特殊困難人員，可實行“一事一議”予以救助。
（三）符合醫(yī)療救助條件的人員，從醫(yī)療救助資格生效之月起享受基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助待遇。住院期間為醫(yī)療救助對象，期間的住院費用均可享受醫(yī)療救助。
（四）特困人員，最低生活保障家庭成員，最低生活保障邊緣家庭成員由民政部門認定。
九、 醫(yī)療保障管理
我市醫(yī)療保障結(jié)算年度統(tǒng)一為每年的1月1日至12月31日，起付標準、報銷比例、最高支付限額等按結(jié)算年度執(zhí)行。住院期間跨結(jié)算年度的，相關結(jié)算以出院日為準。具體管理規(guī)定如下：
（一）職工醫(yī)保參保人員中斷繳費3個月內(nèi)的，自繳費次月起享受待遇，中斷繳費3個月以上的，視作中斷參保。職工醫(yī)保重新參?；蛘呔用襻t(yī)保超過規(guī)定繳費時間后參保的，須繳費滿3個月后，方可享受基本醫(yī)療保險住院待遇和大病保險待遇。
（二）我市基本醫(yī)療保險報銷政策根據(jù)分級診療制度實行差別化支付。具體標準如下：
所有參保人員在衢州市范圍內(nèi)住院的，按本辦法規(guī)定報銷；到衢州市外三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，個人先自付10%；到衢州市外三級以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，個人先自付20%。
在上述自付比例的基礎上，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)住院的參保人員，其列入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基金支付比例在規(guī)定標準的基礎上下降15個百分點。
（三）對與家庭醫(yī)生簽約并在基層醫(yī)療機構(gòu)門診就診的，可適當提高報銷比例。提高基層就診報銷的標準由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)健委另文確定。
（四）對在醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體試點單位內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復計算起付標準，起付標準按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標準確定。
（五）對于診斷明確、病情穩(wěn)定的非危、重癥病人，確需由醫(yī)護人員進行繼續(xù)觀察治療的，可以申請建立家庭病床。具體情形包括患惡性腫瘤晚期，慢性肺功能不全合并肺性心臟病、肺性腦病，各種原因引起的截癱、偏癱。申報條件、相關待遇等按規(guī)定執(zhí)行。
（六）異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用按就醫(yī)地支付范圍執(zhí)行；異地就醫(yī)醫(yī)療費用的起付線、支付比例和最高支付限額等按參保地支付政策執(zhí)行；異地就醫(yī)的服務和管理由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責；所有的零星報銷的醫(yī)療費用按參保地標準執(zhí)行。
（七）參保人員產(chǎn)生下列醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
1.應當由第三人負擔的；
2.應當由工傷保險、公共衛(wèi)生負擔的；
3.在境外就醫(yī)的；
4.其他按規(guī)定不予支付的費用。
（八）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應規(guī)范治療行為，嚴格執(zhí)行患者出入院標準，合理使用醫(yī)療資源。參保人員不得強行要求住院或拒絕出院，對不符合住院條件而強行要求住院或者符合出院條件而拒絕出院的，醫(yī)療費用不列入醫(yī)保開支范圍。
（九）我市大病保險實現(xiàn)全市基金統(tǒng)收統(tǒng)支。市醫(yī)療保障行政部門負責全市大病保險監(jiān)督工作，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)大病保險的業(yè)務經(jīng)辦，中標的商業(yè)保險公司負責大病保險具體業(yè)務。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作為全市參加大病保險的團體投保人，向商業(yè)保險公司投保，并簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務、責任和委托時限。
（十）大病保險商保承辦模式可選擇商業(yè)保險公司與政府盈虧合理分擔的購買大病保險產(chǎn)品模式，也可選擇政府購買經(jīng)辦服務與激勵考核相結(jié)合模式。具體執(zhí)行由市醫(yī)療保障局、市財政局確定。
（十一）參加居民醫(yī)保的人員參加職工醫(yī)保后，并按規(guī)定補足費用繳費，其勞動年齡段內(nèi)參加居民醫(yī)保的繳費年限可相應計算為職工醫(yī)保的繳費年限。
（十二）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療資源和服務能力的實際，合理布局定點醫(yī)藥機構(gòu)。對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行協(xié)議管理，要加強行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制的管控。要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，強化其醫(yī)?；稹笆亻T人”責任。
（十三）醫(yī)療保障行政部門要貫徹落實藥品、醫(yī)用耗材招標采購政策，推進構(gòu)建競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應保障體系。
（十四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的費用結(jié)算，按照醫(yī)保支付方式改革的規(guī)定執(zhí)行。
十、加強監(jiān)督管理
我市醫(yī)療保障基金實行收支兩條線管理，統(tǒng)一納入社會保障基金財政專戶。任何組織和個人不得侵占挪用。各類醫(yī)?；饘嵭蟹仲~核算，?？顚Ｓ?。醫(yī)?；甬斊谑詹坏种r，可動用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標準等辦法解決?；鸪霈F(xiàn)支付不足時，由當?shù)刎斦a貼。
定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，對涉及醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員和醫(yī)療保障相關工作人員的監(jiān)督管理按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.對違反協(xié)議管理要求的，按規(guī)定追究違約責任。參保人違反醫(yī)療保障規(guī)定并造成基金損失的，按規(guī)定處理。定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人的違規(guī)行為應納入社會誠信體系。
2.以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險金的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定，責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于定點醫(yī)藥機構(gòu)的，解除協(xié)議。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
3.醫(yī)療保障部門、征收機關、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保障規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定處理。
公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對涉嫌欺詐騙取醫(yī)保資金行為進行舉報，提供相關證據(jù)、線索，經(jīng)查證屬實的，應予獎勵。
醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門要共享醫(yī)藥監(jiān)督管理方面的執(zhí)法信息，及時通報醫(yī)藥方面的違法違規(guī)和行政處罰情況，做到案件信息共享互通。醫(yī)保、公安、檢察院、法院等部門要加強涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件的行政執(zhí)法與刑事司法工作銜接，建立信息互通機制，為掌握證據(jù)、認定犯罪事實提供支撐。
十一、附則
本辦法所稱的醫(yī)療費用是指參加我市醫(yī)療保障的參保人，在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)產(chǎn)生的符合國家、省、市規(guī)定的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用。
本辦法所稱的自費費用是指不列入基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的費用；自理費用是指屬于醫(yī)保支付范圍，但在按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算之前，須先由參保人員承擔一定比例的醫(yī)療費用；自付費用是指列入基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍，按規(guī)定應由參保人員個人承擔的起付標準及按比例承擔的費用；最高支付限額是指符合基本醫(yī)療保險支付范圍的最高醫(yī)療費，而非實際支付基金。
依法獲得相關就業(yè)證件和外國人居留證件并在市區(qū)合法就業(yè)的外國人，應當按照本實施辦法參加職工醫(yī)保，享受職工醫(yī)保待遇。在市內(nèi)合法就業(yè)的港、澳、臺同胞參照執(zhí)行。
為滿足參保人員不同層次的醫(yī)療保障需求，根據(jù)省、市相關規(guī)定，符合條件的用人單位在參加職工醫(yī)保和大病保險的基礎上，可按規(guī)定建立的企業(yè)補充醫(yī)療保險。
公務員、離休干部、六級以上傷殘軍人、建國前老工人等群體的其他醫(yī)療保障待遇按原規(guī)定執(zhí)行。
原縣（市、區(qū)）自行確定的其他醫(yī)療救助對象，當?shù)卣赏ㄟ^其他救助渠道解決。
因自然災害、重大疫情等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由各區(qū)、縣（市）政府協(xié)調(diào)解決。
除本辦法有明確規(guī)定外，其他相應的配套政策，由市醫(yī)療保障行政部門會同有關部門另行制定。本辦法實施后，根據(jù)醫(yī)療保障運行情況，需對相關政策作調(diào)整的，由市醫(yī)療保障局會同有關部門提出意見，報委員會批準后執(zhí)行。
本辦法自2021年1月1日起施行。我市原有醫(yī)療保障政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法實施后，上級政府或醫(yī)療保障行政機關有新規(guī)定的，從其規(guī)定