各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局），省級(jí)醫(yī)院：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院門診管理，規(guī)范門診服務(wù)，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提升患者滿意度，我委組織修訂了《浙江省醫(yī)院門診管理辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年1月10日
（信息公開形式：主動(dòng)公開）
浙江省醫(yī)院門診管理辦法
第一章 ?總 ?則
第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院門診管理，規(guī)范門診服務(wù)，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提升患者滿意度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，按照全省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革和衛(wèi)生健康數(shù)字化改革要求，制定本辦法。
第二條 門診管理內(nèi)容主要包括門診診療活動(dòng)中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)流程和就診環(huán)境等方面。
第三條 本辦法適用于全省二級(jí)以上公立醫(yī)院。
第二章 ?組織管理
第四條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立門診管理部門，即門診辦公室或門診部。按照門診量的相應(yīng)比例配置專職工作人員。
第五條 門診管理工作職責(zé)。
（一）根據(jù)醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃，制定門診工作目標(biāo)和工作計(jì)劃。
（二）建立和完善門診管理工作職責(zé)及各項(xiàng)管理制度。其中門診管理的核心制度包括：崗位責(zé)任制度，首診負(fù)責(zé)制度，門診會(huì)診制度，門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度，專家門診和專家特需門診準(zhǔn)入、退出制度，門診預(yù)約診療工作制度，服務(wù)窗口限時(shí)承諾服務(wù)制度，各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度等。
（三）對(duì)門診布局、流程、標(biāo)識(shí)、設(shè)施、設(shè)備等進(jìn)行定期評(píng)估并提出意見，持續(xù)優(yōu)化。
（四）根據(jù)門診就診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診科室之間的協(xié)調(diào)配合，縮短患者等候時(shí)間。
（五）建立一站式投訴處理機(jī)制，有專門部門統(tǒng)一接受、協(xié)調(diào)、處理與門診有關(guān)的醫(yī)療糾紛和投訴事件，確保門診醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，患者滿意度不斷提高。
（六）協(xié)調(diào)、督促醫(yī)院相關(guān)部門做好預(yù)檢分診、導(dǎo)診、候診管理；落實(shí)院內(nèi)感染控制；開展健康教育與科普宣傳。
（七）按要求獨(dú)立設(shè)置發(fā)熱門診與腸道門診。建立傳染病預(yù)檢、分診制度，將傳染病患者、疑似傳染病患者引導(dǎo)至相對(duì)隔離的診間進(jìn)行初診。
（八）處理與門診工作相關(guān)的其他事項(xiàng)。
第三章 ?組織實(shí)施
第六條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照門診管理的職責(zé)，制定門診管理的各項(xiàng)工作制度并組織實(shí)施。
第七條 門診服務(wù)要求。
（一）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的診療科目設(shè)置門診科室，落實(shí)各崗位工作職責(zé)。未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)、護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)或相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)在門診從事診療活動(dòng)。
（二）門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)疑難病例或復(fù)診三次仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)會(huì)診。
（三）醫(yī)院應(yīng)通過多種形式（醫(yī)院網(wǎng)站、電子顯示屏、公示欄等）及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范公示門診診療信息，并及時(shí)更新，幫助患者有效就診。
（四）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段預(yù)約服務(wù)，專家門診、?？崎T診、普通門診均開展預(yù)約診療服務(wù)，對(duì)出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約服務(wù)。
（五）有信息系統(tǒng)支持門診分層掛號(hào)，或科室、診間直接掛號(hào)，或自助掛號(hào)服務(wù)，支持繳費(fèi)服務(wù)。
（六）設(shè)立門診綜合服務(wù)中心，建立“一窗受理、一站式服務(wù)、一章管理”服務(wù)模式。實(shí)施集中和診間（或自助）預(yù)約檢查服務(wù)。門診服務(wù)窗口（掛號(hào)收費(fèi)及相關(guān)醫(yī)技部門）有持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程的制度和措施，不斷提高工作效率，減少患者等候時(shí)間。
（七）有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施，實(shí)行“一診一患”管理。
（八）門診患者的醫(yī)療診斷證明應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定，經(jīng)門診綜合服務(wù)中心審核蓋章后有效。
第八條 門診質(zhì)量管理的監(jiān)控和獎(jiǎng)懲。
（一）門診質(zhì)量管理納入醫(yī)院和科室的目標(biāo)考核內(nèi)容。
（二）相關(guān)科室科主任為本科室的門診質(zhì)量管理工作第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)指定專人具體負(fù)責(zé)本科室的門診質(zhì)量管理工作。
（三）門診質(zhì)量管理主要包括：服務(wù)質(zhì)量（門診醫(yī)生按時(shí)出診率、停診率、投訴率、門診患者滿意度）、門診病歷書寫質(zhì)量、處方合格率、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享率、各類檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單書寫規(guī)范等。
（四）建立檢查通報(bào)、建議整改及效果評(píng)價(jià)制度，考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。
第九條 實(shí)名掛號(hào)。
為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障基礎(chǔ)醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性，推行實(shí)名掛號(hào)制度，確?；颊呱矸菪畔⒄鎸?shí)有效。
第十條 專家門診、專家特需門診的準(zhǔn)入與退出。
（一）醫(yī)院對(duì)專家門診和專家特需門診要建立并實(shí)施準(zhǔn)入和退出制度。
（二）專家門診和專家特需門診準(zhǔn)入：專家門診是指具備副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，由個(gè)人申請(qǐng)、科主任審核、醫(yī)院相關(guān)管理部門核準(zhǔn)，方可承擔(dān)專家門診工作。專家特需門診是指具備副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格5年以上，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)管理部門核準(zhǔn)，方可承擔(dān)專家特需門診工作。
（三）每個(gè)科室應(yīng)合理安排本科室內(nèi)副高以上職稱的臨床醫(yī)師從事普通門診工作，每周至少開展半個(gè)工作日普通門診，即一個(gè)門診工作單元；在職臨床醫(yī)師（不含返聘、延聘）從事專家特需門診時(shí)間每周不超過一個(gè)工作日，即兩個(gè)門診工作單元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)物價(jià)部門審核的相應(yīng)特需門診參照上述規(guī)定執(zhí)行。每位特需門診患者接診時(shí)間原則上不少于10分鐘。
（四）專家門診和專家特需門診退出：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)專家的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度、對(duì)專家的綜合滿意度和醫(yī)療服務(wù)的需求，制定相關(guān)的退出機(jī)制。
第十一條 門診便民服務(wù)。
（一）醫(yī)院在門診大廳設(shè)置公示欄、電子顯示屏等，并利用醫(yī)院網(wǎng)站向社會(huì)公開有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。公開內(nèi)容主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)信息、診療科室醫(yī)師出診信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息、醫(yī)療服務(wù)投訴電話、就診流程信息等。
（二）醫(yī)院應(yīng)提供多種形式的預(yù)約掛號(hào)方式：窗口掛號(hào)、自助掛號(hào)、電話預(yù)約掛號(hào)、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、APP手機(jī)端預(yù)約掛號(hào)等。按照“公開、公平”的原則，制定掛號(hào)管理制度和流程。門診號(hào)源接入省統(tǒng)一預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)，網(wǎng)上開放號(hào)源比例在80%以上。開展分時(shí)段預(yù)約診療和分時(shí)段預(yù)約檢查。醫(yī)院各種掛號(hào)方式應(yīng)體現(xiàn)公益性，不得有盈利性行為。門診患者信息不得向外泄露。
（三）開展多學(xué)科綜合門診，方便患者就醫(yī)。?？漆t(yī)院因科室設(shè)置原因無法滿足條件的不作要求。
（四）建立完善醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的制度和機(jī)制，為社區(qū)轉(zhuǎn)診的患者提供有效、方便的門診預(yù)約就診、預(yù)約檢查等服務(wù)。對(duì)老年人、殘疾人等特殊人群提供相應(yīng)的優(yōu)待服務(wù)。
第十二條 就診環(huán)境管理。
（一）醫(yī)院有就診指南、醫(yī)院建筑平面圖、清晰易懂的服務(wù)標(biāo)識(shí)、說明患者權(quán)益與義務(wù)的圖文介紹資料。
（二）門診布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。
（三）門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)，有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。
（四）有各種便民措施與服務(wù)，設(shè)置母嬰室；為殘疾人提供無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備；提供飲用水、電話、健康教育等服務(wù)或設(shè)施；衛(wèi)生間保持衛(wèi)生、清潔、無味、防滑，包括有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施等。
（五）有預(yù)防跌倒等意外事件的警示標(biāo)識(shí)與措施。
第十三條 創(chuàng)建智慧醫(yī)院。
（一）圍繞患者就醫(yī)體驗(yàn)，積極創(chuàng)建智慧醫(yī)院。
（二）應(yīng)用信息化手段為患者提供預(yù)約診療、智慧結(jié)算等服務(wù)。提供診間結(jié)算、自助結(jié)算、移動(dòng)終端結(jié)算等多種結(jié)算方式，推廣應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)電子票據(jù)。
（三）開展檢查智慧預(yù)約，為患者提供診間預(yù)約和集中預(yù)約。
（四）在非核心醫(yī)療服務(wù)中，應(yīng)用信息化為患者提供便民保障措施，如輪椅租賃、手機(jī)充電、中藥代煎等。
第四章 ?監(jiān)督管理
第十四條 縣級(jí)及以上衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院門診管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理。
第十五條 衛(wèi)生健康行政部門將門診管理的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)列入對(duì)醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容。
（一）總體評(píng)價(jià)：服務(wù)流程、指示標(biāo)識(shí)、公示信息、就診環(huán)境等。
（二）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：門診醫(yī)療文書書寫合格率、處方合格率、門診搶救設(shè)備（搶救車、除顫儀、氧氣瓶）合格率等。
（三）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：門診醫(yī)生按時(shí)出診率、停診率、預(yù)約就診率、門診患者滿意度、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率等。
第五章 ?附則
第十六條 社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)以下醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本辦法執(zhí)行。
第十七條 本辦法由浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
第十八條 本辦法自2022年2月11日起施行?！墩憬♂t(yī)院門診管理暫行辦法》廢止。