啃下醫(yī)改“硬骨頭”讓三醫(yī)聯動動起來
政府工作報告提出，協調推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動改革。“三醫(yī)聯動”在事實上聯而不動，是一個長期存在的問題。代表、委員們認為，從基層公立醫(yī)院改革的經驗看，醫(yī)改要真正實現“三醫(yī)聯動”，需要把握保基本、強基層、建機制的基本原則，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會辦醫(yī)、開展分級診療等方面邁出更大步伐。
????降藥價源頭緩解看病貴
????“政府工作報告中提出協調推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動改革，作為‘三醫(yī)聯動’改革試點地區(qū)，我們深受鼓舞。”全國人大代表、福建省三明市委書記鄧本元介紹，此前，中央全面深化改革領導小組第二十一次會議提到推廣三明醫(yī)改經驗。因為4年前，三明就啟動了“三醫(yī)聯動”的大膽改革嘗試，去掉藥品和耗材的“水分”，把體現醫(yī)務人員價值的價格提上去，這“一提一降”，促進了公立醫(yī)院的良性發(fā)展。
????三明市通過調查摸底發(fā)現，由患者支付的價格是出廠價的幾倍甚至幾十倍。銷售價和出廠價之間的差額：由醫(yī)療機構獲得15%的藥品加價，配送企業(yè)獲得6%左右的配送費，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費。為了改變這種不合理的差價，三明醫(yī)改打出“組合拳”，對藥品和耗材的采購建立統(tǒng)一的隔離制度，公立醫(yī)院采購限價目錄內的藥品由市醫(yī)管中心負責配送和結算工作，切斷了醫(yī)院與藥品的利益鏈條。改革后，三明藥價整體降了30%。
????“醫(yī)改既要綜合考慮、協調推進，也要敢于向最頑固的‘瘤子’開刀，通過降低藥品和耗材價格，一定程度上可以重塑醫(yī)療領域利益分配格局，促進藥品價格回歸合理，讓老百姓(42.400,1.35,3.29%)得實惠，醫(yī)生回歸看病本職。”全國人大代表、甘肅省醫(yī)改辦主任郭玉芬認為，目前我國取消絕大部分藥品政府定價，完善藥品采購機制，建立以市場為主導的藥品價格形成機制，這邁出了醫(yī)藥改革的關鍵一步。實現“三醫(yī)聯動”需要從源頭上治理藥品“回扣”等問題，實施藥品、耗材零差率，而醫(yī)院的財政虧損部分，分別由政府、醫(yī)院和醫(yī)療服務價格調整等3部分來進行補償。
????郭玉芬代表建議，在現有的基礎上更進一步，實行以省或市州為單位的藥款統(tǒng)一結算支付改革，徹底掐斷藥品同醫(yī)院、醫(yī)療行為收入間的“臍帶”，制定政策讓藥品使用同醫(yī)院、大夫收入脫鉤，讓藥品在醫(yī)院購銷環(huán)節(jié)徹底回歸診療屬性，滿足百姓就醫(yī)需求。
????綜合改革打破利益藩籬
????“‘三醫(yī)聯動’將為衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展帶來動力。”全國政協委員、北京市衛(wèi)生計生委主任方來英說，“三醫(yī)聯動”本質上是為了解決目前各地在醫(yī)療衛(wèi)生改革中遇到的一個共性問題，即衛(wèi)生政策碎片化及由此導致的部門之間各自獨立運營，甚至利益沖突。公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中最難啃的硬骨頭，牽動著方方面面的利益。只有通過“三醫(yī)聯動”，探索破除以藥補醫(yī)機制，以及管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫(yī)保支付制度、采購機制、監(jiān)管機制等體制機制綜合改革，才能扭轉公立醫(yī)院的逐利趨勢。
????目前，很多地方的醫(yī)改難以實現“三醫(yī)聯動”，主要由于醫(yī)療服務優(yōu)質資源總體不足，基層能力薄弱，價格調整受制于醫(yī)保籌資水平，醫(yī)務人員薪酬制度改革資金渠道也存在現實困難等原因。
????“‘三醫(yī)聯動’必須調動醫(yī)務人員積極性，應建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，加快推進事業(yè)單位人員去行政化，實現醫(yī)務人員的自由流動。”全國政協委員、西藏奇正藏藥(28.65,1.19,4.33%)股份有限公司董事長雷菊芳建議。
????“‘三醫(yī)聯動’要求公立醫(yī)院實行管辦分開、政事分開的現代化管理制度。建議合理界定政府、公立醫(yī)院的管理權限，提高公立醫(yī)院的運營效率。醫(yī)院要制定并建立以患者為核心的評價制度，實行獨立于醫(yī)院、衛(wèi)生行政等部門的第三方評價。”全國人大代表、老百姓大藥房董事長謝子龍表示。
????目前我國正在推進的分診制度，被視為緩解患者看病難、看病貴問題的重要措施之一，建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三位一體的管理模式將有助于分級診療制度建設。“建議推廣區(qū)域聯合體做法，重視社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設，尤其是全科醫(yī)生培養(yǎng)；完善‘雙向轉診’制度，推動衛(wèi)生資源合理配置，還要在遠程會診方面加大投入。”全國人大代表、上海市第六人民醫(yī)院院長賈偉平表示。
????“‘三醫(yī)聯動’應在網點布局、基本設施配備等方面，加大中西部城市社區(qū)衛(wèi)生建設的投入。建議將社區(qū)衛(wèi)生建設納入到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中統(tǒng)籌考慮。”全國政協委員、中國國際文化傳播中心執(zhí)行主席龍宇翔說。
????醫(yī)保杠桿撬動資源配置
????全國政協委員、武漢大學病毒研究所所長楊占秋表示，近年來，通過藥品招標體制等改革舉措，一些藥品的價格確實有所降低，但由于醫(yī)保支付方式改革沒有跟上節(jié)拍，“三醫(yī)聯動”改革并未有實質性進展，患者的醫(yī)藥費依舊居高不下。因此，要充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院醫(yī)療行為的約束影響力，發(fā)揮醫(yī)保對患者醫(yī)療費用的平衡作用，堅持擴大基本醫(yī)療保障制度的覆蓋面和水平，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療消費給予制度性的保障。
????“‘三醫(yī)聯動’改革中，人們看到成效明顯的是醫(yī)保。從‘新農合’到大病救助，我國醫(yī)療保險覆蓋率連年提升，民眾從不斷提高的醫(yī)保報銷比例中得到了實惠。然而，我國醫(yī)療保險和醫(yī)療服務以及分級診療制度的進一步銜接問題仍值得關注。”全國人大代表、寧夏回族自治區(qū)副主席馬力表示。
????馬力代表認為，在快速老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)面前，建立集醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供給于一身的體制勢在必行，部門分治格局已難擔引領深化醫(yī)改之重任，應盡快建立“三醫(yī)聯動”的強有力組織領導體制。此外，應進一步推動基本醫(yī)療保險制度整合，推動城鄉(xiāng)要素合理流動，避免城鎮(zhèn)化過程中的待遇失衡和制度銜接問題。