??? 1月9日，福建省醫(yī)療保障局召開全省醫(yī)療保障工作會議，泉州市醫(yī)保局李小玲局長作了題為《深化DRG醫(yī)保支付方式改革 促進“三醫(yī)”系統(tǒng)融合集成創(chuàng)新發(fā)展》的典型工作經(jīng)驗交流。
??? 泉州市醫(yī)保局緊緊圍繞群眾就醫(yī)便利和負擔減輕、醫(yī)療機構(gòu)運營精細高效、醫(yī)保基金使用提質(zhì)增效的目標，持續(xù)深化以DRG改革為主的醫(yī)保支付方式改革，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥系統(tǒng)融合集成創(chuàng)新發(fā)展，推動區(qū)域科學(xué)合理配置醫(yī)療資源，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕醫(yī)藥浪費，切實提高醫(yī)?；鹗褂眯?，提升群眾醫(yī)療保障獲得感。
??? 一、發(fā)揮DRG醫(yī)保支付杠桿作用
??? 確?；疬\行高效
??? 全面推行醫(yī)保基金總額預(yù)算、醫(yī)共體打包基金“雙總控”下的DRG支付方式改革，精準對畸高畸低異常費用DRG病組分類分機構(gòu)進行數(shù)據(jù)裁剪，科學(xué)核算DRG病組權(quán)重、費率和醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。
??? 建立醫(yī)療機構(gòu)、DRG病組“雙覆蓋”每月監(jiān)測制度，充分運用大數(shù)據(jù)，定期分析評估改革對診療行為、醫(yī)療費用、資源配置等產(chǎn)生的影響，進一步引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化運行管理。
??? 以“三函兩牌”和“醫(yī)保醫(yī)師記分”為抓手，對醫(yī)療機構(gòu)“挑輕推重”、“服務(wù)不足”，以及將住院成本向門診轉(zhuǎn)移、將醫(yī)保費用向自費轉(zhuǎn)移等行為重點開展監(jiān)管，從源頭上杜絕醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員逐利行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率，確保改革見行見效，維護群眾的合法權(quán)益。
??? 二、發(fā)揮DRG醫(yī)保支付引領(lǐng)作用
??? 帶動改革集成發(fā)力
??? 在DRG醫(yī)保支付方式改革的推動下，醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)了由“多開項目多收益”向“主動控制成本多收益”轉(zhuǎn)變的創(chuàng)收模式，推行價值醫(yī)療、效率醫(yī)療。同步推行日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢門診和職工醫(yī)?！鞍促M用”保障、居民醫(yī)保慢特病等門診改革舉措，提升門診醫(yī)療保障能力，降低住院率。
??? 強化DRG基礎(chǔ)病組導(dǎo)向，目前基礎(chǔ)病組（種）在基層開展比例達93.72%，同比提高3.6個百分點，有效推動大部分常見病、慢性病在基層就診，促進分級診療。
??? 建立多元醫(yī)保支付方式改革模式，結(jié)合長期住院的精神康復(fù)類群體醫(yī)療服務(wù)特點，實行分階段分費用段按床日精細化醫(yī)保支付，更加科學(xué)精準實施改革，降低群眾醫(yī)療費用負擔。2024年全市按床日醫(yī)療總費用6267.6萬元，醫(yī)?；鹬С?717.79萬元，參保群眾實際報銷比例達75.27%。
??? 三、發(fā)揮DRG醫(yī)保支付購買作用
??? 推動醫(yī)藥服務(wù)改革
??? 強化價格調(diào)整“動態(tài)映射”。率先在醫(yī)保信息系統(tǒng)靈活查詢模塊開發(fā)運行監(jiān)測腳本，構(gòu)建“藥價?！奔筛母锱c病組權(quán)重映射機制，對因藥品、耗材集采和醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整產(chǎn)生的費用變化，動態(tài)映射至DRG細分組，及時分析監(jiān)測并調(diào)整權(quán)重，提升醫(yī)保基金使用效能。
??? 強化醫(yī)保醫(yī)療“相向而行”。圍繞醫(yī)療機構(gòu)“控成本、增效益、強支撐”三大路徑，積極推動醫(yī)療機構(gòu)在DRG支付方式改革下的高質(zhì)量發(fā)展，對醫(yī)院使用新藥品耗材及新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等病例，通過除外支付、特例單議、優(yōu)勢病組等方式提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
??? 強化醫(yī)保醫(yī)藥“雙向奔赴”。強化醫(yī)保支付標準政策導(dǎo)向，推動醫(yī)療機構(gòu)樹立優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品的責(zé)任意識；推進藥品以最小劑量單位支付工作，督促合理開具處方，盡量節(jié)約藥品資源，避免醫(yī)療浪費；推行門診用藥自動彈窗提醒審核全覆蓋；建立醫(yī)保服務(wù)第三方評價機制，委托第三方機構(gòu)對28家縣二級及以上公立醫(yī)院開展醫(yī)保服務(wù)綜合評價；設(shè)立全省首個慢病醫(yī)療保障管理研究中心，提高慢病醫(yī)防融合管理水平，倡導(dǎo)預(yù)防為主的健康理念。
??? 2024年全市符合條件的78家醫(yī)療機構(gòu)全部實行DRG付費改革，DRG病組覆蓋率達92.46%，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控通過率99.88%，DRG醫(yī)?；鹬С?0億元，占全市住院醫(yī)?；鹬С龅?6.64%，病例組合指數(shù)（CMI值）同比提升1.9%；職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例達88.45%、70.09%，分別提高0.63、2.35個百分點；實際報銷比例達79.20%、62.86%，分別提高0.17、2.12個百分點，醫(yī)療保障待遇水平位居全省前列。