??? 一、政策背景
??? 為更好保障參保人就醫(yī)購藥，近年來我省全面推進職工門診統(tǒng)籌購藥、“雙通道”單行支付管理、門診慢特病醫(yī)療保障等工作，充分發(fā)揮定點零售藥店藥品配備廣泛、購藥方便快捷等優(yōu)勢，取得積極成效。但從省市醫(yī)保部門日常監(jiān)管以及專項飛檢情況來看，還存在虛假處方、先藥后方、價格虛高、管理失范等現(xiàn)象，損害參保人合法權益，威脅醫(yī)保基金安全。為更好服務參保群眾，維護醫(yī)保基金安全，迫切需要進一步明確有關事項、制定有關文件，促進定點零售藥店管理的規(guī)范化。
??? 二、文件主要內(nèi)容
??? 加強定點零售藥店管理總的原則是源頭治理、堵塞漏洞、健全機制，在保證患者購藥可及性的同時，減少違規(guī)行為發(fā)生?？偟膬?nèi)容有如下幾個方面：
??? 一是加強定點零售藥店資源規(guī)劃和納入退出管理。主要是按照開通醫(yī)保個賬支付、開展職工門診統(tǒng)籌、開通其他醫(yī)保統(tǒng)籌業(yè)務三個類別分類加強資源規(guī)劃，督促各地著眼群眾就醫(yī)購藥需求和便民利民服務需要動態(tài)調(diào)整定點數(shù)量，明確原則上城區(qū)每個街道辦事處范圍內(nèi)應至少有1家門診統(tǒng)籌藥店和1家門診慢特病藥店（含1家藥店同時開通以上兩項業(yè)務），每個縣市區(qū)范圍內(nèi)至少有1家雙通道藥店。明確了開通個人賬戶、門診統(tǒng)籌、門診慢特病、雙通道等業(yè)務的定點零售藥店均應開通同城同業(yè)務范圍異地結(jié)算，確保為患者提供便捷服務。另外，督促各地醫(yī)保部門對符合解除協(xié)議情形的要及時按規(guī)定解除協(xié)議，適用行政處罰情形的要落實行政處罰，不得以協(xié)議處理代替行政處罰。
??? 二是規(guī)范定點零售藥店購藥處方。這一文件主要規(guī)劃三個途徑，既加強規(guī)范管理、又努力滿足群眾購藥需求。第一個途徑是加快醫(yī)保藥品電子處方流轉(zhuǎn)。這主要是定點醫(yī)療機構開具處方并上傳醫(yī)保處方平臺進行流轉(zhuǎn)，患者經(jīng)就診后到藥店刷身份證即可進行配藥和報銷。第二個途徑是規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方行為。對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方有如下幾個措施：①壓實實體醫(yī)療機構責任。依托實體醫(yī)療機構與市級醫(yī)保部門簽訂補充協(xié)議，強化實體醫(yī)療機構的管理責任，因互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)被解除補充協(xié)議的原則上同步解除實體醫(yī)療機構醫(yī)保定點協(xié)議，依托的實體醫(yī)療機構原則上應為二級及以上醫(yī)療機構。②納入醫(yī)保管理范疇。在本統(tǒng)籌區(qū)提供處方服務的由本市醫(yī)保中心簽協(xié)議后公布，跨市州提供處方服務的先征得藥店所在地市級醫(yī)保中心同意，再報省醫(yī)保中心審定公布。③接入處方流轉(zhuǎn)平臺。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須按規(guī)定接入省醫(yī)保電子處方中心并進行電子處方流轉(zhuǎn)。④明確處方要求。處方行為必須符合行業(yè)主管部門管理辦法，應與患者或患者家屬進行有效、充分的溝通問診，嚴禁使用人工智能等自動生成處方。第三個途徑是支持片區(qū)藥店醫(yī)院加強協(xié)作。主要是鼓勵和支持片區(qū)內(nèi)的定點零售藥店與定點基層醫(yī)療機構建立緊密合作關系，鼓勵家庭醫(yī)生為簽約居民開具外配藥品處方，通過醫(yī)保電子處方平臺流轉(zhuǎn)至定點零售藥店購藥，定點基層醫(yī)療機構承擔所開具處方合規(guī)性的主體責任。另外，對確需使用醫(yī)療機構外配紙質(zhì)處方的，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委印發(fā)的《關于進一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理加快電子處方推廣應用的通知》（湘醫(yī)保函〔2024〕66號）已作出明確，應納入規(guī)范管理范疇。同時，要求定點零售藥店加強參保患者身份和處方信息查驗，認真核查處方的真實性、合法性、規(guī)范性、適宜性，按照相關規(guī)定和協(xié)議提供購藥服務。依據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方配藥的，處方須為我省醫(yī)保醫(yī)師開具方可納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。具備使用統(tǒng)籌基金資質(zhì)的醫(yī)療機構所開具的流轉(zhuǎn)處方，方可納入統(tǒng)籌報銷。出售中藥飲片并納入統(tǒng)籌報銷的，須提供由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師在醫(yī)保定點醫(yī)療機構內(nèi)開具的處方，并經(jīng)中藥執(zhí)業(yè)藥師審方。
??? 三是加強定點零售藥店價格管理。定點零售藥店銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，銷售價格參考省醫(yī)保信息平臺招采管理系統(tǒng)掛網(wǎng)價格協(xié)議約定。對集采中選藥品鼓勵按中選價格銷售，也可以按照有關規(guī)定在集采中選價基礎上順加不超15%銷售。支持定點零售藥店申請省醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)賬號，實行上網(wǎng)采購，可實時查詢掛網(wǎng)價格。另外，要求各地醫(yī)保部門積極推廣應用定點零售藥店公開比價程序，發(fā)揮比價程序?qū)λ幍甓▋r的引導作用，并加強定點零售藥店異常價格的核查處置。
??? 四是加強醫(yī)保信息系統(tǒng)支撐。要求定點零售藥店與醫(yī)保信息系統(tǒng)全接口對接，于6月30日前（其中藥品追溯碼應于3月31日前）能夠上傳包括醫(yī)保結(jié)算費用明細、電子票據(jù)、藥品追溯碼及進銷存（含藥品名稱、規(guī)格、劑型、廠家、最小計量及最小包裝單位支付價、批次、有效期等信息）等全量數(shù)據(jù)信息，到期未能完成改造并經(jīng)醫(yī)保部門驗收的，暫停醫(yī)保結(jié)算（含個人賬戶結(jié)算），直至驗收合格方可重啟醫(yī)保結(jié)算。另外，及時開發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)審核校驗功能，通過校驗提醒減少定點零售藥店違規(guī)行為。
??? 五是全面加強定點零售藥店醫(yī)保協(xié)議管理和基金監(jiān)管。在協(xié)議管理方面，提出了配藥行為規(guī)范、流轉(zhuǎn)處方規(guī)定、信息系統(tǒng)對接、資料留存?zhèn)洳?、全程追溯掃碼等要求都應納入?yún)f(xié)議管理范圍，不符合相關要求、不落實管理規(guī)定的零售藥店不得納入定點，已經(jīng)納入的定點零售藥店應協(xié)商解除協(xié)議。在監(jiān)管方面，主要是強化定點零售藥店自我管理主體責任，明確定點零售藥店要落實追溯碼“應采盡采、應掃盡掃、能接盡接”要求，強化藥品全鏈條監(jiān)管體系。要不斷提升智能審核水平，更新知識庫和規(guī)則庫，實行智能審核全覆蓋。要加快構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制，落實醫(yī)保支付資格管理制度，全面開展定點零售藥店醫(yī)保信用評價工作，強化醫(yī)保信用分級分類監(jiān)管。要嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)開展大數(shù)據(jù)分析和線索核查，加強部門協(xié)同，合力加強欺詐騙保行為的打擊力度。
??? 文件最后還強調(diào)了2個方面：一是督促各地醫(yī)保部門履行醫(yī)保基金監(jiān)管主體責任，二是要充分考慮群眾就醫(yī)購藥實際情況，努力提供更加便捷的醫(yī)藥服務，在規(guī)范管理的前提下滿足群眾購藥需求。