各盟市醫(yī)療保障局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局：
??? 為強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）和《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號）等規(guī)定，現(xiàn)制定《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》。
??? 請各地認(rèn)真貫徹執(zhí)行，修訂本地社會監(jiān)督員管理辦法，更新社會監(jiān)督員庫，動員社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作。
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
2025年2月24日
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法
第一章 總 則
第一條??為強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，動員社會力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督工作，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號）規(guī)定，制定本辦法。
第二條??本辦法中的醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員（以下簡稱“社會監(jiān)督員”），是指通過公開選聘、特邀聘任、個人自薦、單位推薦等方式確定的人大代表、政協(xié)委員、媒體代表、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者、參保群眾及其他熱心醫(yī)療保障事業(yè)的社會各界人士。
第三條??醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員的選任應(yīng)當(dāng)以鑄牢中華民族共同體意識為工作主線，遵循公開、平等、擇優(yōu)的原則，統(tǒng)一選任標(biāo)準(zhǔn)和程序。
第四條??本辦法適用于全區(qū)各級醫(yī)療保障部門。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織社會監(jiān)督員的選聘、審核、管理等工作，邀請所聘的社會監(jiān)督員參加監(jiān)督檢查實踐，激發(fā)社會監(jiān)督參與熱情。
第二章 聘用條件和方式
第五條??社會監(jiān)督員的聘用條件
（一）中華人民共和國公民，擁護(hù)黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀；
（二）熱心醫(yī)療保障事業(yè)，堅守為民情懷，有較強(qiáng)的責(zé)任心；
（三）堅持原則、實事求是，誠實守信、公道正派，遵守職業(yè)道德和社會公德；
（四）遵守國家憲法和法律，未發(fā)生違紀(jì)違法等問題，沒有在社會上造成不良影響等方面問題；
（五）熟悉相關(guān)領(lǐng)域法律法規(guī)，具備專業(yè)技能，善于聯(lián)系群眾，能夠履行監(jiān)督員職責(zé)；
（六）保守秘密、遵守紀(jì)律，未經(jīng)允許不得公開或泄露參與監(jiān)督活動獲悉的工作內(nèi)容和信息。
第六條 ?社會監(jiān)督員的聘用方式
（一）醫(yī)療保障部門在新聞媒體、官方網(wǎng)站等平臺向社會發(fā)布社會監(jiān)督員招聘公告；
（二）向相關(guān)單位發(fā)出邀請派員擔(dān)任社會監(jiān)督員的聯(lián)系函件;
（三）單位推薦或個人自薦方式提出擔(dān)任社會監(jiān)督員的書面申請。
醫(yī)療保障部門根據(jù)本辦法第五條所列條件，結(jié)合報名人員的專業(yè)背景、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況等情況擇優(yōu)選聘（聘任）。
第三章 工作職責(zé)和紀(jì)律
第七條??社會監(jiān)督員的工作職責(zé)
（一）宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和醫(yī)療保障知識；
（二）對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員使用醫(yī)保基金情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)并及時反饋醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為線索；
（三）對醫(yī)療保障部門及其工作人員依法依規(guī)履職等情況進(jìn)行監(jiān)督，提出完善醫(yī)保政策、優(yōu)化醫(yī)保管理、強(qiáng)化基金監(jiān)管等建議；
（四）關(guān)注民聲輿情，反映社會各方對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的意見、建議，主動參與網(wǎng)絡(luò)和媒體互動，弘揚正能量。
第八條??社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容
（一）涉及對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2. 冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；
3. 為參保人員提供虛假發(fā)票，將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、服務(wù)設(shè)施等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
6. 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；
7. 超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、分解項目收費的；
8. 為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
9. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（二）涉及對定點零售藥店及其工作人員的監(jiān)督
1. 盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3. 為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5. 為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會倒賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
6. 定點零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?
（三）涉及對參保人員的監(jiān)督
1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證套取現(xiàn)金或藥品耗材，倒買倒賣非法牟利的；
4. 涉及參保人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的監(jiān)督
1. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
3. 通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
4. 在行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；
5. 其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保行為和政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)問題。
（五）其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
第九條??社會監(jiān)督員工作紀(jì)律
（一）應(yīng)當(dāng)在本辦法規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)開展監(jiān)督活動，不得利用監(jiān)督員身份從事與履行職責(zé)無關(guān)的活動，不得利用監(jiān)督員身份為個人或親友謀取不正當(dāng)利益；
（二）不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露監(jiān)督活動的過程性信息、案件信息和未經(jīng)確定的政策信息；
（三）不得接受監(jiān)督對象贈予財物，或者向監(jiān)督對象索取財物；
（四）與被監(jiān)督對象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實施的，應(yīng)當(dāng)回避，不得利用社會監(jiān)督員身份借機(jī)宣泄私憤、打擊報復(fù)；
（五）發(fā)現(xiàn)問題要及時與醫(yī)療保障部門聯(lián)系。
第四章 日常管理
第十條??組織管理
（一）醫(yī)療保障部門向擬聘用的社會監(jiān)督員頒發(fā)聘書；
（二）社會監(jiān)督員在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題以及意見、建議可采取電話、電子郵件、來函來訪等形式及時向醫(yī)療保障部門反映，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按職責(zé)分工及時辦理；
（三）醫(yī)療保障部門可以根據(jù)工作需要，按照社會監(jiān)督員的專業(yè)、工作、經(jīng)歷等特點，選取部分社會監(jiān)督員參與醫(yī)療保障監(jiān)督檢查工作。
第五章 續(xù)聘和解聘
第十一條??社會監(jiān)督員的名額由醫(yī)療保障部門根據(jù)工作需要確定，每次聘用期限為兩年，期滿后可以續(xù)聘或另聘。
第十二條??社會監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用
（一）社會監(jiān)督員在聘用期內(nèi)違反本辦法第三章第九條內(nèi)容之一的，醫(yī)療保障部門可取消其社會監(jiān)督員的資格。對有違法行為的，移交相關(guān)部門進(jìn)一步調(diào)查處理；
（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的；
（三）申請報名時個人信息與事實不符的；
（四）因個人的原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的；
（五）本人提出申請要求停止聘任的；
（六）其他原因需要停止聘任的。
第六章 附則
第十三條??社會監(jiān)督員可根據(jù)情況選擇走訪、調(diào)研、暗訪等形式開展監(jiān)督工作。
第十四條??社會監(jiān)督員開展監(jiān)督工作，醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支持配合，不得干擾或阻止。
第十五條??定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會監(jiān)督員存在違反本辦法的情形，可以向醫(yī)療保障部門反映，由醫(yī)療保障部門調(diào)查核實后處理。
第十六條??本辦法由內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十七條??本辦法自公布之日起施行，《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會義務(wù)監(jiān)督員管理辦法》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號）同時廢止。