醫(yī)保函〔2019〕164號(hào)
楊關(guān)林等5位委員：
你們提出的《關(guān)于進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度中醫(yī)保保障政策建設(shè)的提案》收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)
按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，國(guó)家有關(guān)部門(mén)高度重視分級(jí)診療制度建設(shè)工作。
在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，一是通過(guò)完善雙向轉(zhuǎn)診制度，落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。國(guó)家衛(wèi)生健康委陸續(xù)印發(fā)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等20余類疾病分級(jí)診療技術(shù)方案，制定婦產(chǎn)科、兒科等部分?？瞥Ｒ?jiàn)病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診原則，明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療中的功能定位。二是加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作，通過(guò)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，加強(qiáng)亞急性病和慢性病醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等措施，進(jìn)一步暢通雙向轉(zhuǎn)診通路。2018年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者1235萬(wàn)例次，比去年同期減少15%，下轉(zhuǎn)患者883萬(wàn)例次，比去年同期增加83%，首次出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)減少、下轉(zhuǎn)增加”的變化。
在醫(yī)保政策方面，一是積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。到2018年底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19.3萬(wàn)多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(一級(jí)醫(yī)院及以下)占比超過(guò)84%，醫(yī)保部門(mén)還明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是實(shí)行醫(yī)保差別化報(bào)銷政策。適當(dāng)提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例已拉開(kāi)10多個(gè)百分點(diǎn)，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線。全國(guó)大部分地區(qū)階梯式設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。三是普遍開(kāi)展居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌。主要支付在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用和一般診療費(fèi)，鼓勵(lì)對(duì)門(mén)診費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控制費(fèi)用，并做好健康管理。四是探索對(duì)緊密縣域醫(yī)共體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)。合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保控費(fèi)方面的守門(mén)人作用。
二、關(guān)于多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革
國(guó)家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，通過(guò)赴地方調(diào)研、召開(kāi)專題研討會(huì)、專項(xiàng)調(diào)查等形式，指導(dǎo)地方積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，重點(diǎn)推進(jìn)按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式，同步強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，適當(dāng)提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜比例，逐步建立以按病種付費(fèi)為主，按床日、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等協(xié)同發(fā)展的多元復(fù)合型支付方式。
目前，全國(guó)各地普遍制定了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，完善與公立醫(yī)院改革等相配套的管理措施。截至2019年8月，97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，建立了合理的控制指標(biāo)體系、完善的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，75.1%統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費(fèi)數(shù)量達(dá)到100個(gè)以上；在30個(gè)試點(diǎn)城市開(kāi)展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)；62.3%統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展按人頭付費(fèi)，67.4%統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病開(kāi)展按床日付費(fèi)。
三、關(guān)于建立醫(yī)保基金全國(guó)調(diào)劑機(jī)制
隨著人口流動(dòng)加速，年輕人口進(jìn)一步向經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部省份聚集，造成我國(guó)中西部地區(qū)基本醫(yī)保制度撫養(yǎng)比逐年下降。部分地區(qū)醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字的同時(shí)，部分地區(qū)基金大量結(jié)余。下一步，我們將會(huì)同財(cái)政部等相關(guān)部門(mén)在逐步統(tǒng)一繳費(fèi)及待遇政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合推進(jìn)醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌，探索建立省內(nèi)乃至全國(guó)范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制。
四、下一步工作考慮
一是進(jìn)一步加強(qiáng)疾病管理，暢通轉(zhuǎn)診渠道。細(xì)化慢性疾病單病種分級(jí)管理要求，明確不同級(jí)別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，建立分工協(xié)作機(jī)制，為患者提供連續(xù)的診療服務(wù)。完善雙向轉(zhuǎn)診制度，重點(diǎn)暢通向下轉(zhuǎn)診通道，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程。逐步增加城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)留號(hào)源的數(shù)量，經(jīng)預(yù)約轉(zhuǎn)診的患者優(yōu)先安排就診，對(duì)需要住院治療的預(yù)約轉(zhuǎn)診病人設(shè)立綠色通道，逐步建立基層首診、轉(zhuǎn)診的就醫(yī)模式；持續(xù)開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者向下轉(zhuǎn)診，逐步降低收治常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病患者占比，提高日間手術(shù)、收治疑難雜癥、急危重癥患者占比，進(jìn)一步落實(shí)三級(jí)醫(yī)院功能定位。
二是全面推進(jìn)支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保主動(dòng)購(gòu)買服務(wù)的作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，規(guī)范診療行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。
三是堅(jiān)持醫(yī)保差別支付政策，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。
四是會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提高基層防御風(fēng)險(xiǎn)能力。
感謝你們對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年10月8日
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