??? 為深入貫徹落實(shí)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號(hào)）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局 內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診保障制度的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）精神,更好解決職工醫(yī)保參保人員普通門診保障,我局起草了《烏蘭察布市關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法（征求意見稿）》。現(xiàn)面向社會(huì)公眾征求意見建議，有關(guān)意見建議于2022年6月5日前將反饋至市醫(yī)療保障局。
??? 附件:《烏蘭察布市關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法(征求意見稿)》
??? 聯(lián)系人: 閆娟? 傳真電話: 8203135? ? 郵箱：877933232@qq.com
??? 烏蘭察布市醫(yī)療保障局
??? 2022年5月27日
烏蘭察布市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為深入貫徹落實(shí)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號(hào)）和內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳《關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診保障制度的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）精神，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施辦法。
第二條 本辦法適用于烏蘭察布市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診、“雙通道”定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的費(fèi)用管理 。
第二章? 門診統(tǒng)籌待遇
第三條 建立職工基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將門診多發(fā)病、常見病、門急診納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。日間手術(shù)、門診特殊慢性?。最惵。㈤T診特殊用藥不納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌范圍，按照原有政策執(zhí)行。門診特殊慢性?。最惵。┎》N范圍按自治區(qū)統(tǒng)一要求執(zhí)行。?
第四條 門診特殊檢查、特殊治療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，不再執(zhí)行原門診報(bào)銷50%的政策。
第五條 門診統(tǒng)籌支付范圍為政策范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目
第六條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為：在職職工4000元、退休（基殘）人員5000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工支付比例為：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；退休（基殘）人員支付比例為：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。
第七條? 定點(diǎn)零售藥店實(shí)行門診統(tǒng)籌“雙通道”管理，支持外配處方在“雙通道”定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，“雙通道”定點(diǎn)零售藥店按照二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第八條 門診統(tǒng)籌年度最高支付限額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算。
第二章? 個(gè)人賬戶計(jì)入和管理
第九條 自2022年10月1日起，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶。
靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位和個(gè)人繳費(fèi)比例（單位8%、個(gè)人2%）全額繳費(fèi)的，個(gè)人繳費(fèi)2%計(jì)入個(gè)人賬戶，其余8%計(jì)入統(tǒng)籌基金；按照不低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例的80%繳費(fèi)的，繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。 ??
退休（基殘）人員個(gè)人賬戶以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，自2022年10月1日起，按照3%的比例劃入個(gè)人賬戶，2023年起按照2%的比例劃入個(gè)人賬戶。
第十條 個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶也可以用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。
? ? 個(gè)人賬戶基金的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶基金隨同轉(zhuǎn)移。
第十一條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第四章? 門診統(tǒng)籌結(jié)算管理
第十二條 參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由門診統(tǒng)籌基金按比例支付。參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，在實(shí)現(xiàn)異地門診費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算前，需先行墊付后到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第十三條 下列門診費(fèi)用不納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍：
（一）職工終止參保、暫停參?；蛭窗匆?guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；
（二）職工個(gè)人帳戶共濟(jì)使用發(fā)生的門診費(fèi)用；
（三）按職工醫(yī)保住院、日間手術(shù)、門診特殊慢性病、門診特殊用藥等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用；
（四）參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
（五）其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月10日前將門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算單報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月做好結(jié)算工作，確保及時(shí)撥付。
第十五條 完善與門診保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊治療病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第十六條 按照杜絕增量、清理存量的要求，全市不再出新的門診慢性?。ㄒ翌?、丙類）政策。按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，做好新舊政策銜接，確保平穩(wěn)過渡。原有的門診慢性?。ㄒ翌?、丙類）病種，不再新增人員，已納入人員按照規(guī)定繼續(xù)享受待遇，過渡期至2023年底，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
第五章? 基金監(jiān)督與經(jīng)辦管理
第十七條 醫(yī)療保障和財(cái)政部門要高度重視，建立部門協(xié)同機(jī)制，抓好工作落實(shí)。要壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)療保障部門監(jiān)管責(zé)任、市縣兩級政府屬地責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。
第十八條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診保障的政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌基金的籌集、監(jiān)管、審核和給付等工作，負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度。
第十九條 參保職工就醫(yī)購藥時(shí)，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等參保憑證。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)核對其身份，確保人證相符。
第二十條 加強(qiáng)對個(gè)人賬戶基金使用的監(jiān)控稽核，建立對個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理及收支情況統(tǒng)計(jì)記賬，定期做好醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)對賬工作。
第二十一條? 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。
（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)作用，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品醫(yī)用耗材、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用；
（二）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行日常檢查和年度考核，日常檢查情況與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算掛鉤，年度考核結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)金返還掛鉤。
第六章 附則
第二十二條 2023 年底前,全市要開展改革實(shí)施評估工作,進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。
第二十三條 充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用,大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義,充分調(diào)動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性,凝聚社會(huì)共識(shí)。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制,及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,合理引導(dǎo)預(yù)期。
第二十四條 本實(shí)施辦法由烏蘭察布醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2022年10月1日起執(zhí)行。凡與本實(shí)施辦法不符的,按照本辦法執(zhí)行。