各區(qū)（市）縣醫(yī)保局、發(fā)改委、民政局、財政局、衛(wèi)健局：
??? 現(xiàn)將《成都市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案》印發(fā)你們，請認真組織實施。
??? 特此通知。
成都市醫(yī)療保障局?成都市發(fā)展和改革委員會?成都市民政局??
成都市民政局? ??成都市財政局? ??成都市衛(wèi)生健康委員會?
2019年11月25日? ? ? ? ? ? ? ? ?
成都市開展城鄉(xiāng)居民大病
保險工作的實施方案
??? 為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重、特大疾病醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、國家醫(yī)療保障局財政部《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）、四川省政府辦公廳《關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）、四川省人力資源和社會保障廳《關于規(guī)范做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川人社發(fā)〔2017〕61號）和醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，結合成都市實際，現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下實施方案。
??? 一、基本原則和總體要求
??? 城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）在堅持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新原則的基礎上，以提升基本醫(yī)療保險的保障效能為目標，進一步完善包括基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等在內的多層次醫(yī)療保障體系建設，逐步建立長期穩(wěn)健運行的醫(yī)療保障長效機制，減輕參保群眾大病費用負擔。
??? 二、籌資機制和統(tǒng)籌層次
??? （一）籌資標準。根據(jù)上年度基金運行情況，按照上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標準的6%左右確定大病保險籌資標準。醫(yī)療保障行政部門可結合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、高額費用發(fā)生情況以及基本醫(yī)療保險保障水平變動等因素對籌資標準實行動態(tài)調整。
??? （二）資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金有結余時，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或無結余時，通過提高城鄉(xiāng)居民籌資標準統(tǒng)籌解決。
??? （三）統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。
??? 三、保障內容和政策銜接
??? （一）保障對象。大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
??? （二）保障范圍。參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含門診特殊疾?。?，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后在一個保險期內累計超過本方案規(guī)定起付線標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入本實施方案規(guī)定報銷。
??? （三）合規(guī)醫(yī)療費用。參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》以及國家、省、市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍內的醫(yī)療費用，包括基本醫(yī)療保險起付線和乙類先自付部分。
??? （四）起付標準。參保人員在大病保險的一個保險有效期內，單次住院或多次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%（貧困人口在此基礎上降低50%），承辦大病保險的商業(yè)保險機構按合同約定的報銷比例對超出部分給予報銷。
起付標準由醫(yī)療保障行政部門隨城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的變化實施調整。
??? （五）保障水平。大病保險醫(yī)療費用報銷按保險有效期內累計醫(yī)療費用高低分段累進支付，醫(yī)療費用越高支付比例越高。一個保險有效期內，住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用扣除大病保險起付標準后，總體支付比例不得低于60%，具體分段支付比例由商業(yè)保險機構通過投標確定。大病保險對貧困人口每個分段費用段的支付比例在原有基礎上分別提高5%，分段支付比例最高不超過96%。支付比例應隨籌資和管理能力的提升逐步提高。
??? （六）支付銜接。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及大病保險合并支付金額超過當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線規(guī)定的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不再支付。超出封頂線部分屬于大病保險報銷范圍的，由大病保險按照規(guī)定報銷。
??? （七）政策銜接。大病保險實行后，參加大病醫(yī)療互助補充保險的人員住院醫(yī)療費用的報銷按照先城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險，再大病醫(yī)療互助補充保險的順序進行報銷。
??? 參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、大病醫(yī)療補充保險報銷和民政救助的費用總額不得超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用。
??? 四、承辦主體和合同管理
??? （一）承辦主體。我市大病保險由一家商業(yè)保險機構承辦，承辦大病保險的商業(yè)保險機構應具備符合四川省相關規(guī)定要求的條件，通過招投標確定。具體招標內容包括分段支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額／總保費、醫(yī)療費用控制措施、提供結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。
??? （二）合同管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與中標的商業(yè)保險機構簽訂保險合同，保險合同應明確雙方的責任、權利和義務，變更和終止合同的條件、違約責任等。大病保險合作期限不超過5年，到期須重新招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。大病保險合作期限內，保險合同可一年一簽，合同內容需要調整應經(jīng)相關行政部門審查同意。合同簽約雙方不得上調大病保險起付標準，不得下調招標確定的支付比例；籌資標準調整按照保本微利原則，根據(jù)中標凈賠付率結合上年度大病保險收支結余情況建立動態(tài)調整機制?；I資標準調整必須遵循以下原則：大病保險資金當年實際凈賠付率低于80%時，下一年度應下調籌資標準；實際凈賠付率在80%—90%間，下一年度原則上不調整籌資標準；當年實際凈賠付率超過90%時，保險合同簽訂雙方可協(xié)商并報行政部門批準后上調下一年度籌資標準，籌資標準上調幅度不得超過上年籌資標準的20%，合作期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過40%的，需重新公開招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，重新簽訂保險合同。
??? 五、運行管理和服務管理
??? （一）運行管理
??? 大病保險的凈賠付率為95%—100%之間，具體比例通過招標確定。合同期實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內的資金，按50%的比例返還基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上的資金，全部返還基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率在100%—110%之間的虧損額由醫(yī)療保險基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)療保險基金不再分擔。
??? 大病保險保費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照保險合同約定劃轉承辦大病保險的商業(yè)保險機構；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和承辦大病保險的商業(yè)保險機構可委托會計（審計）事務所出具上年度城鄉(xiāng)居民大病保險盈虧分擔結算報告，并接受財政和審計部門的監(jiān)督。
??? （二）服務管理
??? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構與承辦大病保險的商業(yè)保險機構之間要加強協(xié)作配合，完善服務流程，為參保人員提供“一站式”結算服務。及時為異地就醫(yī)的參保人員報銷醫(yī)療費用。承辦大病保險的商業(yè)保險機構應及時掌握大病患者診療情況，開展巡查和費用審核工作，對商業(yè)保險機構現(xiàn)場巡查等方式扣減的違規(guī)醫(yī)療費用，按15%給予獎勵，獎勵資金由市級財政預算安排。
??? 六、工作要求
??? （一）加強領導，認真組織實施。充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由醫(yī)療保障、財政、民政、衛(wèi)健等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制，形成工作合力，加強對大病保險工作的協(xié)調服務和督促指導。
??? （二）加強合作，做好監(jiān)管工作。各相關部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人權益。醫(yī)療保障部門、衛(wèi)健部門加強監(jiān)督檢查，及時查處醫(yī)療機構的違法違規(guī)行為；財政部門要明確基本醫(yī)療保險基金大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。
??? （三）注重宣傳，做好輿論引導。各區(qū)（市）縣及相關部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識,為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境。
??? 七、施行時間
? ? 本實施方案自2019年11月25日起施行，有效期5年。