??? 為確保臨滄市DRG支付改革三年行動計劃有效推進，做好臨滄市2024年度DRG付費改革工作，加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，建立醫(yī)療機構主動控費機制，保障參保人員的基本醫(yī)療權益，市醫(yī)保局牽頭制定《臨滄市2024年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算辦法》（以下簡稱《結算辦法》）。
??? 一、《結算辦法》的出臺背景
??? 2021年8月18日，云南省醫(yī)療保障局、云南省財政廳、云南省衛(wèi)生健康委員會、云南省人力資源和社會保障廳聯(lián)合印發(fā)《云南省推進醫(yī)保支付方式改革實施方案》（云醫(yī)?！?021〕87號），要求推進按疾病診斷相關分組付費、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費，2022年所有統(tǒng)籌區(qū)均推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。
??? 2021年8月27日，云南省醫(yī)療保障局轉發(fā)《國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（云醫(yī)?！?022〕1號），要求各州（市）必須于2022年啟動DRG/DIP付費改革，嚴格落實《三年行動計劃》進度要求，確保2024年前本統(tǒng)籌區(qū)完成既定覆蓋目標。
??? 2022年11月23日，臨滄市醫(yī)療保障局印發(fā)《臨滄市DRG付費支付方式改革三年行動計劃工作任務清單》（臨醫(yī)保發(fā)〔2022〕88號），我市正式啟動了DRG付費改革工作。
??? 2023年6月25日，《臨滄市醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈臨滄市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費實施細則（試行）〉的通知》（臨醫(yī)保發(fā)〔2023〕63號），明確了臨滄市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費，明確了病例結算、基金月結和年終清算等付費管理。
??? 市醫(yī)保局結合2023年度DRG付費運行情況，制定了《臨滄市2024年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關分組（DRG）付費結算辦法》。
??? 二、《結算辦法》的主要內容
??? 《結算辦法》共分為八章三十三條，分為總則、總額預算管理、病組管理、費用結算、費用預撥及年終結算、打包付費與DRG付費管理、監(jiān)督管理、附則。
??? （一）總則。主要從制定依據(jù)、管理的基本原則、適用范圍等方面總述了臨滄市DRG付費的目標任務。明確了職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┳≡横t(yī)療費用實施總額預算下按疾病診斷相關分組（DRG）付費。對納入DRG付費結算范圍的定點醫(yī)療機構實施DRG付費管理，未納入DRG付費結算但開通住院支付的定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用仍按原付費方式執(zhí)行。其中，生育住院、單病種住院、精神病住院納入DRG總額下管理，但不進行分組，按現(xiàn)行結算政策執(zhí)行。
??? （二）總額預算管理。明確總額預算范圍包括納入DRG付費住院醫(yī)療費用、生育住院、單病種住院、日間手術住院、精神病住院費用等按其他付費方式結算的所有住院費用；明確了總額預算管理統(tǒng)籌基金計算公式；明確了2024年度DRG付費職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用預算總額。當醫(yī)療需求發(fā)生重大變化時，預算將進行相應的調整。
??? （三）病組管理。明確定點醫(yī)療機構要規(guī)范填寫醫(yī)療保障基金結算清單，應在參保患者出院時，實時完成醫(yī)保結算，原則上在出院結算后10天內完成醫(yī)療保障基金結算清單上傳；明確了臨滄市細分組標準和DRG病組基礎權重以云南省醫(yī)療保障局印發(fā)的DRG付費分組方案和權重為準；明確了2024年醫(yī)療機構職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支付檔次和各支付檔次的費率。
??? （四）費用結算。明確DRG組支付標準的計算公式；明確醫(yī)療保險DRG付費應支付的統(tǒng)籌基金的計算公式；對定點醫(yī)療機構開展中醫(yī)治療率達40%及以上的病例，在原費率基礎上調高10%；非縣級的三級醫(yī)療機構開展的基層病組，在原費率基礎上調低10%；明確了特殊病例（病組）的結算標準；明確談判藥品統(tǒng)籌基金支付金額計算公式和納入特病單議病例的申請條件和結算標準。
??? （五）費用預撥及年終結算。明確了基金按月?lián)芨?、按年結算、次年考核清算的方式；明確調節(jié)系數(shù)和定點醫(yī)療機構年終結算費用的計算公式；明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將DRG付費績效考核評價結果運用到年終清算；明確了年終清算費用結余留用、超支分擔的比例。
??? （六）打包付費與DRG付費管理。明確了縣域居民醫(yī)保資金總額打包額度作為全市總額預算的基礎，DRG付費作為監(jiān)管及支付標準的精細化管理。并對縣域醫(yī)共體打包付費體系下DRG付費的業(yè)務流程進行了細化。明確了居民醫(yī)保的清算方式和資金支付渠道。
??? （七）監(jiān)督管理。明確了各級醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機構按照分級管理原則，加強對DRG付費工作的組織領導、監(jiān)督指導和協(xié)議管理。
??? （八）附則。明確了《結算辦法》執(zhí)行時間為2024年1月1日至12月31日。
??? 三、《結算辦法》的執(zhí)行時間
??? 《結算辦法》執(zhí)行時間為2024年1月1日至12月31日。