各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)、省直管縣（市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：
??? 為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）和《2019年省政府工作報告》精神，全面建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）門診統(tǒng)籌制度，拓展基本醫(yī)療保險保障功能，在對住院、重特大疾病、門診慢性病保障的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善對普通門診費(fèi)用的保障功能?，F(xiàn)就完善基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度提出以下指導(dǎo)意見。
??? 一、基本原則
??? （一）以收定支，保障適度。門診統(tǒng)籌的保障水平要綜合考慮醫(yī)?；鸹I資水平，做到保障適度，收支平衡。
??? （二）簡化程序，方便報銷。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“按比例報銷，年度封頂”的管理辦法，簡化報銷審核和結(jié)算程序。
??? （三）合理定點(diǎn)，基層為主。合理確定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)將符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及高校校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。
??? （四）總額預(yù)算，強(qiáng)化考核。確定各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制指標(biāo)，實(shí)行“總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)”，加強(qiáng)日?？己?，確?；鹗褂眯屎头?wù)質(zhì)量。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）保障水平
???? 自2020年1月1日起，不再向個人（家庭）賬戶分配資金，全面開展門診統(tǒng)籌。個人（家庭）賬戶余額可用于沖抵門診或住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分。
???? 1、保障范圍。保障范圍為基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的藥品和診療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)），家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由門診統(tǒng)籌按規(guī)定支付的，不再同時支付一般診療費(fèi)。高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診用藥保障按《河南省完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》（豫醫(yī)?！?019〕9號）文件執(zhí)行。
???? 2、報銷比例。門診統(tǒng)籌報銷在鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）可不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例要達(dá)到50%以上。
???? 3、年度累計(jì)報銷額度。門診統(tǒng)籌要設(shè)置年度累計(jì)報銷額度，額度要與“兩病”門診用藥保障的年度累計(jì)報銷額度統(tǒng)籌考慮,總體控制在當(dāng)年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的2倍左右。
???? （二）支付方式與結(jié)算
???? 門診統(tǒng)籌對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的，可由個人（家庭）賬戶余額或個人支付。
???? 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌人頭數(shù)、總額預(yù)算額度可參考統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)當(dāng)年參保人數(shù)、以往年度的門診量、門診費(fèi)用、一般診療費(fèi)（家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)）支出金額、住院率和住院費(fèi)用等指標(biāo)綜合確定，門診統(tǒng)籌總額預(yù)算額度可維持在當(dāng)?shù)貍€人繳費(fèi)總額的50%左右（其中15%左右的資金用于支付一般診療費(fèi)或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)），并與醫(yī)保基金總額預(yù)算管理相結(jié)合。
???? （三）定點(diǎn)管理與考核
???? 門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及高校校醫(yī)院（衛(wèi)生室）等納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能滿足參保居民門診醫(yī)療服務(wù)需求的，可將縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。
????? 1、協(xié)議管理。醫(yī)保部門對門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，要將區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保率、門診就診人次及增長率、次均門診費(fèi)用及增長率、住院人次及增長率、處方用藥及區(qū)域內(nèi)居民參保情況、參保居民門診及住院就醫(yī)分布情況等作為服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容。建立與門診統(tǒng)籌、“兩病”用藥保障機(jī)制相配套的處方、檢查單據(jù)、藥品、公示、監(jiān)督及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出等各項(xiàng)管理制度。
????? 2、監(jiān)測考核。醫(yī)保部門要建立定期運(yùn)行分析監(jiān)測機(jī)制，對協(xié)議控制主要指標(biāo)定期進(jìn)行監(jiān)測分析，跟蹤督察評估，實(shí)時掌握門診統(tǒng)籌制度運(yùn)行情況。同時建立完善總額控制下的門診統(tǒng)籌考核制度，加強(qiáng)日常督查和定期考核。按照考核辦法每年至少開展2次的實(shí)地考核，考核結(jié)果作為總額預(yù)算管理基金撥付的主要依據(jù)。
????? 3、基金監(jiān)管。醫(yī)保部門要定期核查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂煤烷T診診療及用藥診療規(guī)范執(zhí)行情況，對限定適用范圍的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測。完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上核查和實(shí)時監(jiān)控，通過信息化手段加強(qiáng)統(tǒng)籌基金運(yùn)行監(jiān)管。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，完善內(nèi)部管理制度，妥善保管參保居民報銷單據(jù)及相關(guān)材料，強(qiáng)化費(fèi)用控制措施。
???? 三、保障措施
???? (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度對拓展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保功能，推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展等具有重要意義。各地要提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)責(zé)任,把工作做細(xì)做實(shí)，確保工作順利推進(jìn)。
???? (二)強(qiáng)化監(jiān)管考核。各地要加強(qiáng)門診醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,打擊欺詐騙保。建立并不斷完善門診統(tǒng)籌制度考核評價體系，建立日常督查與定期考核相結(jié)合的管理工作機(jī)制，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。
???? (三)做好宣傳培訓(xùn)。各級醫(yī)保部門要積極宣傳門診統(tǒng)籌有關(guān)政策,組織人員開展深入細(xì)致的政策宣傳工作。充分利用門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把門診統(tǒng)籌報銷政策、報銷程序等公開張貼。不斷加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員培訓(xùn)力度，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、管理服務(wù)等方面的能力，提高參保居民對門診統(tǒng)籌制度的認(rèn)知度、感受度。