按:廣西壯族自治區(qū)分批次扎實推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作,構建多層次的醫(yī)療保障體系,2015年底實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民大病保險全覆蓋,有效減輕人民群眾大病醫(yī)療負擔。
廣西壯族自治區(qū)全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作
一、工作情況
?。ㄒ唬┏雠_實施方案及完善相關配套政策。在合理測算籌資標準及保障水平的基礎上,充分考慮地區(qū)差異性,全區(qū)14個地市全部出臺了大病保險實施方案,欽州市、崇左市、北海市還陸續(xù)完善了配套政策。
?。ǘ┎扇」_招標方式確定承辦商業(yè)保險機構。自治區(qū)發(fā)展改革委、財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、民政廳、保監(jiān)局聯(lián)合出臺《廣西城鄉(xiāng)居民大病保險招投標管理規(guī)定(暫行)》,對城鄉(xiāng)居民大病保險招投標過程及監(jiān)管作了細化的規(guī)定。目前14個地市的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務由5家商業(yè)保險公司承辦。
(三)大病保險承辦服務能力不斷增強。一是城鄉(xiāng)居民大病保險商業(yè)保險承辦機構專職人員配備得到強化,專職服務人員數(shù)量明顯增加。二是大病保險承辦服務網(wǎng)點在全區(qū)各市級、縣級覆蓋率達100%。三是積極推進“一站式”即時結算服務。南寧、柳州、防城港、欽州、崇左等5市已推行大病保險患者出院“一站式”即時結算服務,其中柳州、欽州、崇左3市已在轄區(qū)內(nèi)所有二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險“一站式”結算,既優(yōu)化服務流程簡化報銷手續(xù),又方便群眾及時享受大病保險待遇,社會反響良好。
(四)強化大病保險風險管控能力。各地結合自身實際加強了大病保險承辦機構中稽查審核人員隊伍建設,大部分地市均配備了具有醫(yī)療專業(yè)背景的審核人員。梧州、北海、防城港、欽州、來賓、崇左等6市在城市三級醫(yī)院中配備了滿足醫(yī)療稽核工作的住院巡查代表,加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
?。ㄎ澹┙⒋蟛”kU風險調(diào)節(jié)機制。各地遵循收支平衡、保本微利的原則,建立風險調(diào)節(jié)機制。在確定商業(yè)保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本(招標確定,不高于大病保險總額的5%)后,盈利率或虧損率應控制在5%以內(nèi)。自治區(qū)醫(yī)改辦制定的大病保險合同范本明確了大病保險盈虧率計算公式。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍,在限額內(nèi)據(jù)實列支”的管理辦法。各地執(zhí)行較好,有效實現(xiàn)了大病保險的可持續(xù)運行。
?。┘訌妼ι虡I(yè)保險機構監(jiān)管考核。建立由醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制,建立考核制度,按照協(xié)議和考核目標對商業(yè)保險機構進行考核。柳州、欽州、南寧、百色、北海、防城港、崇左等市均開展了大病保險年度考核工作,根據(jù)考核結果及時續(xù)簽合同,劃撥保費開展賠付工作。同時,通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查,督促商業(yè)保險機構履行合同,維護參保(合)人權益和信息安全,及時處理違法違約行為。
(七)對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控能力不斷提升。各地各相關部門、商業(yè)保險機構和醫(yī)療機構通過多種方式加強監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療行為,管控不合理費用,保障醫(yī)療服務質(zhì)量。
二、改革成效
城鄉(xiāng)居民大病保險的全面實施,提高了城鄉(xiāng)參保(合)居民的醫(yī)療保障水平,減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟負擔。
(一)群眾醫(yī)療費用負擔大大減輕。截至2015年12月,城鄉(xiāng)居民大病保險已覆蓋人口4663.47萬人,累計籌集大病保險保費18.78億元,已理算賠案19.15萬個,累計賠付10.57億元,次均賠付5519元,最高獲賠48.91萬元。醫(yī)保實際報銷比例平均提高了15%,實際報銷比例超過65%,個人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中所占的比例明顯下降。
(二)醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為更加規(guī)范。通過與商業(yè)保險機構合作的模式,充分發(fā)揮商業(yè)保險機構在技術、服務網(wǎng)絡和風險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢,采取組建醫(yī)療控費小組等措施,加強對定點醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務行為合理性的監(jiān)管,規(guī)范了醫(yī)務人員的診療行為,提高了醫(yī)療機構服務能力。
?。ㄈ└鞯胤e極探索不斷創(chuàng)造新經(jīng)驗。如柳州市加強大病保險信息系統(tǒng)建設,實現(xiàn)“一站式”服務、即時結算;北海市建立多部門聯(lián)動機制推進工作,加強對商業(yè)保險機構和醫(yī)療機構的監(jiān)管,保證保險資金的使用安全,防控不合理的醫(yī)療行為和費用;百色市建立多部門聯(lián)動機制,探索建立與商業(yè)保險機構合作經(jīng)辦新農(nóng)合新模式。