各縣及柳江區(qū)醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，全市各有關定點醫(yī)療機構：
??? 為全面配合醫(yī)療保障基金監(jiān)管全覆蓋現(xiàn)場檢查工作的開展，確保《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的貫徹落實，進一步提升基金監(jiān)管效能，我局決定通過數(shù)據(jù)分析，篩查疑似病例進行集中審核，結合現(xiàn)場檢查的方式，開展全覆蓋檢查病例審核工作，現(xiàn)將有關事項通知如下：
??? 一、檢查對象
??? 全市所有開展住院服務的定點醫(yī)療機構。
??? 二、檢查重點
??? 按照自治區(qū)醫(yī)保局工作部署，結合柳州市DRG付費相關監(jiān)管要求，聚焦檢查檢驗、康復理療、精神疾病等重點領域，重點檢查以下內容：
??? （一）被審計或有舉報投訴線索的定點醫(yī)療機構；
??? （二）檢查有無誘導住院、掛床住院、不合理住院，虛構醫(yī)療服務、不合理診療，重復收費、分解收費、超標準收費、串換項目收費，偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超醫(yī)保支付范圍結算以及其他常見違規(guī)行為；
??? （三）檢查定點醫(yī)療機構農村低收入人口的診療行為和醫(yī)保消費數(shù)據(jù)，確保農村低收入人口使用醫(yī)保目錄內費用占總費用的90%以上，并對自費占比明顯過高、實際報銷比例明顯過低的特殊案例進行重點審核；
??? （四）檢查病案首頁填報上傳信息與原始病案的一致性，有無“高套點數(shù)”“篡改編碼”“分解住院”“低標準住院”等違規(guī)情況；
??? （五）檢查血透、骨科、心內科等高值耗材使用過程中有無違規(guī)行為；
??? （六）抽取特殊付費病例，結合柳州市付費政策進行檢查；
??? （七）其他需要重點審核的內容。
??? 三、檢查安排
??? （一）檢查方式
??? 全市各有關定點醫(yī)療機構。采取抽檢病例集中審核與現(xiàn)場檢查相結合的方式，由市醫(yī)保中心組織醫(yī)療專家和醫(yī)?；鸨O(jiān)管專家開展檢查。根據(jù)病例集中審核結果，形成規(guī)則，按定點醫(yī)療機構分別撰寫檢查報告，與檢查組現(xiàn)場檢查報告合為該定點醫(yī)療機構的全覆蓋檢查報告。
??? （二）病例篩選
??? 檢查組根據(jù)數(shù)據(jù)分析情況選取各定點醫(yī)療機構待檢病例，原則上要求抽檢病例數(shù)量：三級醫(yī)院不少于60份，二級醫(yī)院不少于30份，一級醫(yī)院不少于10份。
??? （三）病例準備
??? 1.全市二、三級定點醫(yī)療機構應在接到抽檢病例名單3個工作日內，按要求（詳見附件）排列整理電子版?zhèn)洳椴v資料并發(fā)送至市醫(yī)保中心審核專用郵箱Lzybjck@163.com；如需提交紙質病歷復印件，可送至市醫(yī)保中心稽查科。未按要求報送病歷材料并拒不改正的，或逾期未報送的，視為違規(guī)病例；
??? 2.其他定點醫(yī)療機構應在接到抽檢病例名單后，現(xiàn)場檢查進場前準備好病歷資料備查，并應保證提供可以查閱病歷資料的辦公場所。如因準備工作不到位延誤檢查組檢查工作，后果由定點醫(yī)療機構自行承擔。
??? （四）集中審核
??? 計劃8月7日至8月25日開展抽檢病例集中審核工作。具體時間、地點、人員及工作安排等相關事項另行通知。
??? 四、工作要求
??? （一）病例集中審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門在隨后開展的全覆蓋現(xiàn)場檢查中要作為重點來抓細抓實，一抓到底，務求實效。
??? （二）參與集中審核的工作人員，應秉承“公正、公平、專業(yè)”的精神，認真負責地進行病歷審核，發(fā)現(xiàn)問題、記錄問題，并對問題進行匯總、分析，形成書面報告。防止營私舞弊、走過場的檢查行為發(fā)生。
??? （三）工作中必須保障病例信息安全，嚴禁將有關數(shù)據(jù)私自拷貝外傳，防范泄露私人隱私。通過郵箱等公共平臺傳輸數(shù)據(jù)，請做好加密處理。如因此造成不良后果，由當事人個人承擔。
??? （四）各定點醫(yī)療機構務必重視此項工作，及時關注“柳州市醫(yī)保定點機構”釘釘工作群的通知消息，積極配合檢查工作的開展，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行有效整改和反饋。
??? 五、工作保障
??? （一）參與病例審核工作的醫(yī)療保障基金監(jiān)管專家由市醫(yī)保局按《關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障評審勞務費管理暫行辦法的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕56號）規(guī)定支付專家評審費。
??? （二）各縣（區(qū)）醫(yī)保部門業(yè)務骨干在病例審核工作中的差旅費由市醫(yī)保局承擔。
??? （聯(lián)系人：吳珍，聯(lián)系電話：2825083）
柳州市醫(yī)療保障局
2023年8月2日
??? 附件
??? 電子版?zhèn)洳椴v排列要求
??? 為提高專家集中審議效率，對醫(yī)院端準備的電子版?zhèn)洳椴v整理排列順序、標識統(tǒng)一要求如下：
??? 1.“電子版?zhèn)洳椴“浮眱热莘诸悾阂罁?jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）第九條中病案裝訂保存部分的分類，共15類（見表1）；同時附上“費用明細單”。
????2.“電子版?zhèn)洳椴v”整理排列順序：為方便檢查，統(tǒng)一依據(jù)表1的順序整理排列好病歷資料。
表1 病案裝訂保存部分的分類及順序
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病案序號
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病案裝訂保存分類（調整前）
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1
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住院病案首頁
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2
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入院記錄
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3
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病程記錄
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4
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術前討論記錄
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5
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手術記錄
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6
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術后病程記錄
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7
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出院記錄
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8
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死亡記錄
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9
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死亡病例討論記錄
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10
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會診記錄
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11
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病理資料
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12
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輔助檢查 報告單
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13
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醫(yī)學影像檢查資料
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14
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體溫單
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15
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醫(yī)囑單
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??? 注：“費用清單”放在最后，標記序號為“16”，需按照時間順序排列。
??? 3.排列好的“電子版?zhèn)洳椴v”保存為?PDF格式，添加分類名稱標簽。如：
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??? 4.整份PDF文件的病歷命名格式為：<醫(yī)院名稱>—<病歷：序號>—<患者姓名>—<出院時間>。（注：“序號”應與抽檢病歷清單上的序號相對應）如：
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??? 5.每家定點醫(yī)療機構的備查病歷文件夾以“醫(yī)療機構名稱+病歷份數(shù)”命名。如：