各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各有關單位：
??? 現(xiàn)將《遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作方桉》印發(fā)你們，請抓好貫徹落實。
遼陽市醫(yī)療保障局??????????? 遼陽市財政局
國家稅務總局遼陽市稅務局????? 遼陽市衛(wèi)生健康委員會
遼陽市人力資源和社會保障局
2020年6月1日
遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險
合并實施工作方桉
??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（遼醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號）精神，做好我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施工作，經市政府同意，制定本工作方桉。
??? 一、總體要求
??? 遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施。全面實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應經濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。
??? 二、主要政策
?? （一）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工，在醫(yī)療保險的參保地同步參加生育保險。在市級行政區(qū)域范圍內統(tǒng)一參保登記制度和參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，努力實現(xiàn)應保盡保。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員暫不納入兩項保險合并實施范圍，仍按原職工基本醫(yī)療保險費率繳費。
?? （二）統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項保險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，在市級統(tǒng)籌區(qū)域內統(tǒng)一基金征繳和管理，統(tǒng)籌層次一致。
??? 1.統(tǒng)一基金征繳。
??? (1)繳費基數(shù)。統(tǒng)一按照現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)作為合并實施后的繳費基數(shù)。
??? (2)繳費費率。用人單位按照現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險和生育保險的繳費費率之和作為參保繳費的費率。參保職工個人不繳納生育保險費。
??? (3)征繳方式。由市級社會保險費征繳機構統(tǒng)一征繳。
??? 2.統(tǒng)一基金管理。
??? 職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。
??? 按照市級統(tǒng)籌要求實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支，加強收支預決算管理。對合并實施前的生育保險基金收支和結余情況進行審計、清算，合并實施前的生育保險滾存結余全部劃入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。從實施之日起，征收的兩項保險費統(tǒng)一繳入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶，生育保險與職工基本醫(yī)療保險一并結算。探索建立健全基金風險預警機制，堅持基金運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全運行。
??? （三）統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。市醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務有關要求增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范，深化支付方式改革，實行住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產前檢查按人頭、計劃生育按限額等方式付費。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
??? （四）統(tǒng)一經辦和信息服務。兩項保險合并實施后，統(tǒng)一經辦管理，規(guī)范經辦流程。經辦管理工作統(tǒng)一由市醫(yī)保經辦機構負責，工作經費列入市級財政預算。結合深化“放管服”改革，整合優(yōu)化經辦業(yè)務流程，規(guī)范簡化申報證明材料。統(tǒng)一經辦信息系統(tǒng)，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，確保生育保險歷史數(shù)據(jù)平穩(wěn)遷移，實現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化運行，推進異地生育醫(yī)療費用直接結算。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時全面準確反映生育保險制度運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。加強信息共享平臺建設，加快推進市級醫(yī)療保障、財政、稅務、人力資源和社會保障等部門信息系統(tǒng)的業(yè)務對接，實現(xiàn)系統(tǒng)互聯(lián)、業(yè)務互通、數(shù)據(jù)共享。
??? （五）規(guī)范生育保險待遇支付。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。
??? 1.生育醫(yī)療費用。包括符合計劃生育政策規(guī)定的住院分娩、產前檢查、計劃生育三部分，按照現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄執(zhí)行。生育醫(yī)療費用不計入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金個人年度最高支付限額累計，不納入超限額補充醫(yī)療保險支付范圍。屬于《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中《孕產婦健康管理服務規(guī)范》由公共衛(wèi)生基金支付的項目費用，職工基本醫(yī)療保險不支付。已由其他制度支付的生育醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險不支付。
??? 2.生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的支付期限計發(fā)。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》和《遼寧省人口與計劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的產假天數(shù)確定。退休人員不享受生育津貼。
??? （六）確保制度可持續(xù)。通過整合兩項保險基金，增強基金統(tǒng)籌共濟能力。做好研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監(jiān)測指標，將人口生育政策調整、醫(yī)藥價格綜合改革等對生育保險待遇未來支出的影響，納入基金運行分析，防止將生育保險基金風險轉嫁給醫(yī)療保險。
??? 建立費率和待遇標準動態(tài)調整機制。市醫(yī)療保障部門可根據(jù)經濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況、生育醫(yī)療費用增長幅度及上級相關政策要求等因素，適時調整職工基本醫(yī)療保險籌資和待遇支付標準。
??? 三、保障措施
??? （一）加強組織領導。兩項保險合并實施是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內容，關系到職工切身利益，涉及面廣，政策性強。各縣(市)區(qū)政府和有關部門要高度重視，加強領導，密切配合，形成合力，確保兩項保險合并實施工作有序推進。
??? （二）明確責任分工。市醫(yī)療保障部門牽頭負責兩項保險合并實施工作，會同相關部門做好方桉制定、經辦服務整合、信息系統(tǒng)改造等工作；市財政部門要按照基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監(jiān)管工作；市稅務部門要做好兩項保險合并實施后的統(tǒng)一征繳工作，與市醫(yī)保經辦機構緊密配合，實現(xiàn)信息共享；市衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，促進醫(yī)療服務行為規(guī)范；市人力資源和社會保障部門要協(xié)助做好信息系統(tǒng)建設、數(shù)據(jù)共享等工作;市醫(yī)保經辦機構要積極配合相關部門做好數(shù)據(jù)報送和基金審計、清算和存檔工作，2020年6月底前完成經辦服務整合、經辦流程規(guī)范、生育保險與職工基本醫(yī)療保險賬戶合并等相關工作。
??? （三）精心組織實施。各有關部門要高度重視兩項保險合并實施工作，根據(jù)本實施方桉建立任務清單、責任清單、進度清單，周密組織實施，逐項抓好落實,并保障兩項保險合并實施期間參保登記、費用征繳、待遇支付、服務管理等相關工作平穩(wěn)運行，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。
??? （四）加強政策宣傳。堅持正確的輿論導向，加強業(yè)務培訓，進一步提高相關人員政策水平和業(yè)務能力，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力，減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推進兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。
???? 本方桉自2020年7月1日起實施，現(xiàn)行政策與本方桉不相符的，按本方桉執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。