??? “目前南京符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部參加DRG（住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）醫(yī)保支付方式改革。”近日召開的2025年南京醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會(huì)上，南京市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)、一級(jí)巡視員刁仁昌向參會(huì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人亮出醫(yī)保基金數(shù)據(jù)“家底”。
??? 按照改革前次均費(fèi)用同口徑增長(zhǎng)趨勢(shì)測(cè)算，2022年至2024年，預(yù)測(cè)醫(yī)?；鸢l(fā)生額將達(dá)到101億、127億、128億元，實(shí)際發(fā)生額分別為88億、107億、105億元，分別減少13億、20億、23億元。參?；颊呷甏尉M(fèi)用分別為14204元、13669元和13255元，個(gè)人負(fù)擔(dān)逐年下降488元、161元和124元，改革呈現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者共贏的良好局面。
??? 2024年，我國(guó)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%，南京地區(qū)參保率更是超過99%。今年初，國(guó)家醫(yī)保局要求各地建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，定期公開醫(yī)?；饠?shù)據(jù)、評(píng)估機(jī)構(gòu)績(jī)效、促進(jìn)信息互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝褂煤歪t(yī)療資源合理配置。
??? 南京市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)處處長(zhǎng)裴晶介紹，南京此次公布的數(shù)據(jù)，除了國(guó)家規(guī)定的基金收支情況、DRG/DIP付費(fèi)、結(jié)算清算進(jìn)度等45項(xiàng)指標(biāo)外，還根據(jù)南京本地實(shí)際，增加基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、業(yè)務(wù)調(diào)度等30項(xiàng)指標(biāo)，公開頻次也從國(guó)家規(guī)定的每月1次，變?yōu)閷?shí)時(shí)、月度、季度、半年、年度等按需多頻次。比如實(shí)時(shí)呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)日門診發(fā)生人次及金額，當(dāng)日入院、出院、在院發(fā)生人次及金額，當(dāng)日醫(yī)保結(jié)算人次及金額等；按年度通報(bào)的數(shù)據(jù)包括但不限于上一年度全市和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金收支結(jié)余及年度清算、預(yù)算執(zhí)行情況等，從而形成既符合國(guó)家統(tǒng)計(jì)口徑，又具有南京特色的數(shù)據(jù)發(fā)布體系。
??? 高頻次公布海量數(shù)據(jù)的底氣，來自南京4年前開始建設(shè)的國(guó)內(nèi)首個(gè)“醫(yī)保高鐵”手機(jī)云平臺(tái)，匯集了醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院、藥企、藥店等各類“乘客”。截至4月1日，“醫(yī)保高鐵”將4萬(wàn)多名醫(yī)生、2148個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保高鐵管理，數(shù)據(jù)總量達(dá)667.64億條。“我們基本上每天都會(huì)上‘醫(yī)保高鐵’看一些數(shù)據(jù)，其中最關(guān)注的是CMI、RW值、藥耗等指標(biāo)的縱向同期比較、橫向同級(jí)同類比較、與全市平均水平進(jìn)行比較，從中發(fā)現(xiàn)、整改問題，不斷提高管理水平。”東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院院長(zhǎng)何子安說。
??? “南京‘醫(yī)保高鐵’的智能監(jiān)控和預(yù)警功能，突破了醫(yī)院自身信息壁壘，通過和醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，醫(yī)院可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取措施主動(dòng)防控?！苯K省人民醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)丁海霞表示，從2022年上線DRG專區(qū)和門診監(jiān)測(cè)模塊以來，醫(yī)院將“醫(yī)保高鐵”反饋的情況運(yùn)用到DRG分析中，醫(yī)院負(fù)責(zé)人不僅能及時(shí)了解行業(yè)主管部門政策要求，還可以知道同等級(jí)醫(yī)院DRG點(diǎn)數(shù)排名、CMI排名、病組均費(fèi)排名等重要指標(biāo)，以此優(yōu)化內(nèi)部績(jī)效考核，提升患者就醫(yī)獲得感。
??? “國(guó)家醫(yī)保局要求各統(tǒng)籌地區(qū)定期亮出數(shù)據(jù)‘家底’，有助于打破醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息壁壘，形成‘心往一處想、勁往一處使’的改革合力?！钡笕什硎荆暇⒊掷m(xù)深入做好“醫(yī)保高鐵”數(shù)據(jù)定向發(fā)布，在確保數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)上，讓基金使用、藥耗采購(gòu)、基金結(jié)算等各項(xiàng)指標(biāo)隨時(shí)可查，輔助醫(yī)院管理者做出科學(xué)準(zhǔn)確決策，把“醫(yī)保高鐵”打造成醫(yī)保改革的國(guó)家名片。