為進一步增強政府立法的公開性和透明度，廣泛聽取社會各界的意見和建議，現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》在內(nèi)蒙古自治區(qū)司法廳網(wǎng)站法規(guī)規(guī)章草案征求意見欄全文公布，廣泛征求社會各方面意見，征求意見截止時間2020年2月28日。?
??? 聯(lián) 系 人：趙金鈺?
??? 聯(lián)系電話：0471-5301397?
??? 傳真：0471-5301397?
??? 電子郵箱：nmgsftlfyc@163.com?
??? 通信地址：內(nèi)蒙古呼和浩特市新城區(qū)興安南路15號?
??????????????????????????????????????????????????????????????? 內(nèi)蒙古自治區(qū)司法廳立法一處?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2020年1月19日?
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關于《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》的說明?
????一、立法的必要性?
??? 2018年12月20日，習近平總書記作出重要批示，強調(diào)勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”，任由騙取，要求加強醫(yī)保基金監(jiān)管，2019年5月27日在中央審計委員會第二次會議上，總書記再次對醫(yī)療保險領域騙保問題重點強調(diào)，“要持續(xù)關注和查處”，還有六次重要論述里都涉及基金監(jiān)管工作。李克強總理、韓正副總理、孫春蘭副總理也提出明確要求。自治區(qū)黨委政府高度重視此項工作，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度建設，提升監(jiān)管效能，確保基金合理使用，最大限度減少基金跑冒滴漏，是維護廣大參保人員的切身利益，保障基金安全和制度公平可持續(xù)的基本要求，是貫徹落實習近平總書記重要批示和全國醫(yī)療保障工作會議精神的重要舉措，對推進我區(qū)醫(yī)療保障工作法治化進程具有十分重要的意義。?
??? 二、制定依據(jù)和過程?
??? 《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》主要根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》《人力資源社會保障部辦公廳關于印發(fā)社會保險欺詐案件管理辦法的通知》《自治區(qū)人力資源社會保障廳關于進一步加強社會保險基金管理與監(jiān)督工作意見的通知》、國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委員會、公安廳、食藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等有關法律、行政法規(guī)規(guī)定，結合自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作實際需要，經(jīng)過反復調(diào)研證、征求意見而形成。?
??? 三、結構框架及主要內(nèi)容?
??? 《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》共六章三十九條；第一章總則，規(guī)定了《辦法》的目的、宗旨和適用范圍；第二章監(jiān)督管理職責，規(guī)定了行政部門監(jiān)督職責及監(jiān)督要求；第三章監(jiān)督管理內(nèi)容，規(guī)定了醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、藥品器械集中采購機構、定點醫(yī)藥機構、承辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司、醫(yī)療保障基金投資運營機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師）、參保人員監(jiān)督管理的內(nèi)容；第四章監(jiān)督管理方式，規(guī)定了醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查的方式以及程序；第五章法律責任，規(guī)定了部門和個人違反醫(yī)療保障基金法律、法規(guī)所應承擔的法律責任；第六章附則，對《辦法》施行時間和解釋部門進行了明確。?
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）?
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第一章 總則?
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??? 第一條為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，確保基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關主體的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》等相關法律法規(guī)，結合自治區(qū)實際，制定本辦法。?
??? 第二條本辦法適用于內(nèi)蒙古自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理，包括對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、藥品器械集中采購機構、定點醫(yī)藥機構、承辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司、醫(yī)療保障基金投資運營機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師）、參保人員等使用醫(yī)療保障基金主體的監(jiān)督管理。?
??? 第三條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理應當遵循客觀、公正、合法、守信、高效的原則。?
??? 第四條本辦法所稱的醫(yī)療保障基金，是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等專項基金。?
公務員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、意外傷害險、長期護理險以及按照國家和自治區(qū)規(guī)定納入醫(yī)療保障制度體系的其他醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。?
??? 第五條旗縣級以上人民政府負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，接受同級人民代表大會以及其常務委員會對醫(yī)療保障基金預算、決算、收支和投資運營情況的監(jiān)督。?
??? 第六條旗縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作，其他有關部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，同時接受本級人民政府和上級行政主管部門的監(jiān)督。?
??? 第七條醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理所需經(jīng)費列入同級政府預算予以保障。?
第二章 監(jiān)督管理職責?
??? 第八條醫(yī)療保障行政部門履行下列監(jiān)督職責：?
（一）依法監(jiān)督管理使用醫(yī)療保障基金的醫(yī)藥服務行為和醫(yī)藥服務費用，依法受理、查處醫(yī)療保障基金使用過程中違法違規(guī)行為；?
（二）監(jiān)督單位、機構、個人醫(yī)療保障基金法律、法規(guī)、政策執(zhí)行情況，履行服務協(xié)議情況，對醫(yī)療保障基金收支、管理和投資運營進行監(jiān)督檢查；?
（三）組織開展醫(yī)療保障基金安全評估和收支運行分析，落實基金安全風險防控和監(jiān)督措施，督促相關部門消除醫(yī)療保障基金安全隱患。?
??? 第九條公安部門應當依法查處各類欺詐騙保等違法犯罪行為。?
?衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，對醫(yī)療機構相關責任人的違法行為依法處理。?
藥品監(jiān)管部門負責對零售藥店、醫(yī)藥企業(yè)依法進行監(jiān)管，規(guī)范零售藥店、醫(yī)藥企業(yè)服務行為，對零售藥店、醫(yī)藥企業(yè)及其責任人員的違法行為依法處理。?
財政、稅務、審計、人民銀行、銀保監(jiān)會和其他相關部門，按照各自職責依法做好醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。?
??? 第十條醫(yī)療保障監(jiān)督管理人員在依法執(zhí)行公務時，應佩戴證章、出示證件，對相關資料進行記錄，不得將獲得的資料或相關信息用于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露當事人的個人隱私和商業(yè)秘密。?
??? 第十一條醫(yī)療保障被監(jiān)管對象應當接受檢查并予以支持、配合，按要求提供資料，不得拒絕檢查，不得虛報、謊報、瞞報資料。?
??? 第十二條醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督實行舉報獎勵制度，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責涉及本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作，設立舉報獎勵資金，舉報獎勵資金列入同級政府預算。?
??? 第十三條旗縣級以上人民政府及其有關部門應當暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面對醫(yī)療保障基金使用進行監(jiān)督。?
第三章 監(jiān)督管理內(nèi)容?
??? 第十四條醫(yī)療保障行政部門對經(jīng)辦機構履行下列職責情況進行監(jiān)督管理：?
（一）貫徹落實醫(yī)療保障基金相關法律、法規(guī)和政策；?
（二）建立健全基金預決算管理制度、基金安全運行管理機制和內(nèi)部控制制度；?
（三）建立與醫(yī)療保障服務機構談判協(xié)商機制，依法簽訂管理服務協(xié)議，并依照協(xié)議約定對服務行為開展稽核；?
（四）按規(guī)定辦理單位和個人參保登記、變更以及城鎮(zhèn)職工個人賬戶劃轉，審核并向定點醫(yī)藥機構撥付應當由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥費用，向參保人員支付醫(yī)療保障待遇；?
（五）提供醫(yī)療保障信息公開和查詢等公共服務;?
（六）法律法規(guī)和服務協(xié)議規(guī)定的其他事項。?
??? 第十五條醫(yī)療保障行政部門對藥品器械集中采購機構履行下列職責情況進行監(jiān)督管理：?
（一）按規(guī)定落實藥品、醫(yī)用耗材在集中采購平臺上掛網(wǎng)、撤網(wǎng)等工作；?
（二）按規(guī)定監(jiān)測藥品和醫(yī)用耗材的價格和交易情況，將發(fā)現(xiàn)的異常價格和供應波動、惡意抬價及異常采購情況及時報送醫(yī)療保障等行政部門；?
（三）嚴格落實守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制，為制定和調(diào)整醫(yī)保支付標準、醫(yī)療服務價格等提供技術支持和信息服務；?
（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他事項。?
??? 第十六條醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障服務情況進行監(jiān)督管理：?
（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格管理等相關法律法規(guī)及政策規(guī)定，履行服務協(xié)議；?
（二）對涉嫌欺詐騙保的行為予以制止，并向醫(yī)療保障行政部門報告；?
（三）按照規(guī)定將醫(yī)藥機構管理系統(tǒng)、進銷存、電子病歷等信息系統(tǒng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行對接，及時、準確、完整地向醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送有關數(shù)據(jù)；?
（四）醫(yī)療保障監(jiān)督管理的其他事項。?
??? 第十七條醫(yī)療保障部門對商業(yè)保險公司管理醫(yī)保基金情況進行監(jiān)督管理：?
（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障相關法律法規(guī)及政策規(guī)定，履行服務協(xié)議；?
（二）按政策規(guī)定及時足額支付定點醫(yī)藥機構費用及參保人員待遇；?
（三）在合同期滿后按約定及時返還結余資金；?
（四）醫(yī)療保障監(jiān)督管理的其他事項。?
??? 第十八條醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障基金投資運營機構是否存在違規(guī)投資運營，或者違反法律法規(guī)將醫(yī)療保障基金挪作其他用途的行為進行監(jiān)督管理。?
??? 第十九條醫(yī)療保障部門對納入?yún)f(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含可單獨執(zhí)業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及藥師提供醫(yī)療保障醫(yī)藥服務情況進行監(jiān)督管理：遵守醫(yī)保醫(yī)師（藥師）管理規(guī)定，自覺規(guī)范診療服務行為，認真履行醫(yī)療保障誠信義務。?
??? 第二十條醫(yī)療保障部門對參保單位和參保人員使用醫(yī)療保障基金就診、購藥情況進行監(jiān)督管理：?
（一）按規(guī)定申請參保登記；?
（二）持本人醫(yī)療保障有效憑證就診、購藥，并主動出示接受查驗;?
（三）按規(guī)定申請醫(yī)療保障待遇，并對有關信息的真實性、完整性負責；?
（四）醫(yī)療保障監(jiān)督管理的其他事項。?
第四章 監(jiān)督管理方式?
??? 第二十一條各級醫(yī)療保障行政部門通過人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查、自查與抽查相結合的模式，對醫(yī)療保障基金實施現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查。?
??? 第二十二條各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)年度工作計劃，制定監(jiān)督檢查方案，確定監(jiān)督檢查重點，明確年度現(xiàn)場監(jiān)督檢查的地區(qū)或者單位，對被監(jiān)督對象醫(yī)療保障基金使用管理情況實施檢查。?
??? 第二十三條醫(yī)療保障行政部門實施醫(yī)療保障基金非現(xiàn)場監(jiān)督檢查，通過對被檢查對象報送的報表和報告等數(shù)據(jù)資料綜合研究，分析醫(yī)療保障基金的使用管理情況。在非現(xiàn)場監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)被檢查對象存在違法違規(guī)問題的，應當實施現(xiàn)場監(jiān)督檢查。?
??? 第二十四條醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)被檢查對象在現(xiàn)場監(jiān)督檢查或者非現(xiàn)場監(jiān)督檢查中存在醫(yī)療保障基金違法違規(guī)問題時，應當提出整改建議，作出處理決定。被檢查對象應當在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況報送醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應當對整改情況進行核查。?
??? 第二十五條醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，可以委派醫(yī)療保障經(jīng)辦機構以及下級醫(yī)療保障行政部門具體實施，也可以委托第三方機構協(xié)助或者組織專家參與。?
??? 第二十六條醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障相關單位、機構、個人實行信用監(jiān)督,建立信用檔案。?
經(jīng)醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查確認單位、機構、個人涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為的，對其違法違規(guī)行為依法依規(guī)處理，并納入社會誠信體系。對納入醫(yī)療保障領域“黑名單”的單位和個人實施重點監(jiān)督管理，對其提供醫(yī)療保障服務予以限制。?
??? 第二十七條醫(yī)療保障行政部門應當與公安部門、衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門、財政、稅務、審計、人民銀行、銀保監(jiān)會和其他相關部門建立查處和防范醫(yī)療保障基金欺詐工作聯(lián)席會議制度，加強醫(yī)療保障行政執(zhí)法與刑事司法銜接，按照《社會保險欺詐案件管理辦法》辦理相關案件,依法打擊醫(yī)療保障基金欺詐犯罪。?
??? 第二十八條公民、法人或者其他組織對醫(yī)療保障行政部門所給予的行政處罰，享有陳述權、申辯權；對行政處罰有異議的，有權依法申請行政復議或者提起行政訴訟。?
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第五章 法律責任?
??? 第二十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員有下列行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按照有關規(guī)定進行處理：?
(一)丟失或者篡改醫(yī)療保障基金收入、支出、結余等會計核算憑證、賬簿、報表的，以及通過修改信息等手段騙取醫(yī)療保障基金的;?
(二)泄露參保人員隱私和信息的；?
(三)為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的，違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；?
(四)挪用、貪污、侵占醫(yī)療保障基金的；?
(五)?故意拖延或者拒絕與符合條件的機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議的，與不符合條件的機構違規(guī)簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議的，不按規(guī)定暫?；蚪獬t(yī)療保障服務協(xié)議的，為暫停協(xié)議醫(yī)藥機構或者其他機構結算醫(yī)療保障基金的；?
(六)違反相關法律法規(guī)的其他行為。?
??? 第三十條?藥品器械集中采購機構及其工作人員有以下行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法予以處分：?
（一）未按規(guī)定監(jiān)測價格和交易行為的；?
（二）濫用集中采購權力，限制市場競爭或導致不公平競爭的；?
（三）與競標企業(yè)串通，騙取、套取醫(yī)療保障基金的；?
（四）違反相關法律法規(guī)的其他行為。?
??? 第三十一條定點醫(yī)療機構以及其工作人員有下列騙取醫(yī)療保障基金行為之一的，由醫(yī)療保障部門責令退回騙取的醫(yī)療保障基金，情節(jié)嚴重的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除服務協(xié)議的處罰：?
(一)將《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛(wèi)生負擔的等不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保障基金結算的；?
(二)將應當由參保人員個人自付的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結算的，個人自費的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金結算的;?
(三)將醫(yī)療保障基金支付范圍外的費用串換為醫(yī)療保障基金政策范圍內(nèi)費用的，違反醫(yī)療保障用藥范圍或者用藥品種規(guī)定為參保人員配藥的，過度醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務的，違規(guī)收取醫(yī)療費用的；?
(四)掛床、冒名或誘導住院的，將可以門診檢查治療參保人員收治住院的；?
?(五)?為參保人員提供虛假發(fā)票、病歷的，偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或者憑證等騙取醫(yī)療保障基金的;?
?(六)為非定點醫(yī)療機構、暫停協(xié)議定點醫(yī)療機構或者其他經(jīng)營單位提供醫(yī)保費用結算的;?
?(七)違反相關法律法規(guī)的其他行為。?
??? 第三十二條?定點零售藥店以及其工作人員有下列騙取醫(yī)療保障基金行為之一的，由醫(yī)療保障部門責令退回，情節(jié)嚴重的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除服務協(xié)議的處罰：?
(一)將醫(yī)療保障基金支付范圍外的費用串換為醫(yī)療保障基金政策內(nèi)費用的;?
(二)為門診特殊慢性病參保人員超范圍、超量供藥的;?
(三)以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保障基金的；?
(四)?為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票或者協(xié)助參保人員使用社會保障卡以兌換現(xiàn)金等騙取醫(yī)療保障基金的;?
(五)為非定點零售藥店、暫停協(xié)議定點零售藥店或者其他經(jīng)營單位提供刷卡記賬服務的；?
(六)違反相關法律法規(guī)的其他行為。?
??? 第三十三條為醫(yī)療保障提供相關服務的商業(yè)保險公司以及其工作人員有下列騙取醫(yī)療保障基金行為之一的，由醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除服務協(xié)議：?
(一)將協(xié)議約定的補充醫(yī)療保險資金支付范圍外的費用，以及不具備享受補充醫(yī)療保險待遇人員的醫(yī)療費用納入范圍內(nèi)資金結算的；?
(二)未按協(xié)議約定的補充醫(yī)療保險支付比例進行結算的，未及時足額支付定點醫(yī)藥機構費用以及參保人員待遇的；?
(三)將補充醫(yī)療保險資金挪作協(xié)議約定范圍外其他用途的；?
(四)在合同期滿后未按約定及時返還結余資金的；?
(五)違反相關法律法規(guī)的其他行為。?
??? 第三十四條?對違反本辦法規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師(藥師)，情節(jié)較輕的，醫(yī)療保障行政部門可以建議其所屬醫(yī)藥機構進行誡勉談話；對累計2次違反的，醫(yī)療保障部門可以直接約談，責令改正；情節(jié)嚴重的，將違法違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康行政部門，依照有關規(guī)定吊銷其執(zhí)業(yè)資格，視情節(jié)嚴重程度移送司法機關。?
??? 第三十五條?參保單位和參保人員有下列騙取醫(yī)療保障基金行為之一的，由醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：?
(一)瞞報、漏報人員參保；?
(二)偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或者憑證等資料騙取醫(yī)療保障基金的;?
(三)將本人的社會保障卡轉借他人就醫(yī)或者持他人社會保障卡冒名就醫(yī)的;?
(四)非法使用社會保障卡套取現(xiàn)金、藥品、耗材、非醫(yī)藥用物品和服務等，倒買倒賣非法牟利的；?
(五)其他危害醫(yī)療保障基金安全的行為。?
??? 第三十六條?醫(yī)療保障基金行政部門以及其工作人員不依法履行醫(yī)療保障監(jiān)督管理職責，對違反本辦法的行為不及時、不依法處理，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，按照有關規(guī)定進行處理。?
??? 第三十七條?違反本辦法規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。?
第六章 附則?
??? 第三十八條本辦法自?年??月??日起施行。?
??? 第三十九條本辦法由內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。?