市社保局，各市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）：
??? 現(xiàn)將《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）轉發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，我市貫徹落實意見另行制定。
??? 附件：廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的通知（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）
江門市醫(yī)療保障局
2020年11月2日
抄送：省醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局。
廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法
第一章 ?總 則
??? 第一條為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，結合我省實際，制定本辦法。
??? 第二條門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
??? 第三條我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員的門特保障適用本辦法。
??? 第四條省醫(yī)療保障部門負責制定全省門特相關政策，并指導各市醫(yī)療保障部門開展門特工作。各市醫(yī)療保障行政部門負責門特政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)保經辦機構負責門特的經辦管理服務工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。
第二章 ?待遇保障
??? 第五條?各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍（詳見附件），不得自行調整。本辦法實施前各市已開展但不在省規(guī)定范圍內的門特可繼續(xù)保障，相應管理辦法由各市確定。
??? 第六條門特不設起付線，政策范圍內支付比例應不低于普通門診統(tǒng)籌標準，其中以下病種政策范圍內支付比例參照住院標準執(zhí)行：
??? （一）精神分裂癥；
??? （二）分裂情感性障礙；
??? （三）持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?；
??? （四）雙相（情感）障礙；
??? （五）癲癇所致精神障礙；
??? （六）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；
??? （七）慢性腎功能不全（血透治療）；
??? （八）慢性腎功能不全（腹透治療）；
??? （九）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）；
??? （十）惡性腫瘤（放療）。
??? 各市根據(jù)病種特點，合理設置年度最高支付限額，并納入統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。各市要結合本市預算情況合理設定待遇，報省醫(yī)療保障部門備案。
??? 第七條參保人員門特醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險支付后，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助保障范圍。
第三章 ?管理服務
??? 第八條各市從符合條件的定點醫(yī)療機構中確定可開展相應門特診斷及治療的醫(yī)療機構。
??? 第九條參保人員享受門特待遇須經定點醫(yī)療機構確診，選定符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人就診醫(yī)療機構。既往已確診的參保人員，定點醫(yī)療機構可根據(jù)既往化驗單、診斷書等予以審核確認。
????選定醫(yī)療機構原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可向參保地醫(yī)保經辦機構申請辦理變更手續(xù)。
??? 第十條省醫(yī)療保障部門根據(jù)病種性質和相應疾病臨床診療規(guī)范明確門特準入標準和待遇享受有效期。
??? 第十一條門特實施備案管理。參保人員申請門特時，定點醫(yī)療機構應按照相應門特準入標準予以審核確認，并將相關審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
??? 第十二條參保人員憑選定醫(yī)療機構外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點零售藥店配藥，實行直接結算。
??? 第十三條定點醫(yī)療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。
第四章 ?基金監(jiān)管
??? 第十四條定點醫(yī)藥機構應嚴格執(zhí)行政策和服務協(xié)議規(guī)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
??? 定點醫(yī)療機構違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發(fā)生的相應門特費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點醫(yī)療機構承擔。
??? 定點醫(yī)藥機構應當按規(guī)定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。
??? 第十五條各級醫(yī)療保障部門加強對門特的監(jiān)督管理，改進監(jiān)管方式，切實做好門特的日常管理和重點監(jiān)測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學施治。
第五章??附則
??? 第十六條省醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學技術發(fā)展等情況，對病種范圍、待遇標準、管理服務等適時進行調整。
??? 第十七條門特異地就醫(yī)相關規(guī)定另行制定。
??? 第十八條本辦法由廣東省醫(yī)療保障局負責解釋。
??? 第十九條本辦法自2021年1月1日實施，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
??? 附件：廣東省門診特定病種范圍
??? 附件
廣東省門診特定病種范圍
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序號
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病種名稱
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1
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慢性阻塞性肺疾病
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2
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高血壓病
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3
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冠心病
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4
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慢性心功能不全
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5
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肝硬化（失代償期）
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6
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慢性乙型肝炎
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7
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丙型肝炎（HCV RNA陽性）
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8
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慢性腎功能不全（非透析治療）
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9
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腎臟移植術后抗排異治療
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10
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造血干細胞移植后抗排異治療
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11
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糖尿病
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12
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類風濕關節(jié)炎
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13
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惡性腫瘤（非放化療）
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14
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地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）
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15
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再生障礙性貧血
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16
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血友病
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17
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帕金森病
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18
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癲癇
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19
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腦血管疾病后遺癥
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20
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艾滋病
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21
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活動性肺結核
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22
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耐多藥肺結核
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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心臟移植術后抗排異治療
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25
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肝臟移植術后抗排異治療
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26
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肺臟移植術后抗排異治療
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27
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肺動脈高壓
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28
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支氣管哮喘
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29
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骨髓纖維化
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30
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骨髓增生異常綜合癥
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31
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C型尼曼匹克病
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32
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肢端肥大癥
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33
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多發(fā)性硬化
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34
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強直性脊柱炎
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35
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銀屑病
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36
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克羅恩病
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37
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潰瘍性結腸炎
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38
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濕性年齡相關性黃斑變性
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39
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糖尿病黃斑水腫
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40
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脈絡膜新生血管
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41
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視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫
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精神分裂癥
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分裂情感性障礙
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持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）
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45
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雙相（情感）障礙
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46
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癲癇所致精神障礙
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47
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精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙
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48
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慢性腎功能不全（血透治療）
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49
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慢性腎功能不全（腹透治療）
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50
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惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）
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惡性腫瘤（放療）
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52
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新冠肺炎出院患者門診康復治療
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