??? 為進一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督管理，充分利用信息手段對全省新農(nóng)合業(yè)務(wù)實施動態(tài)跟蹤監(jiān)管，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見》,省衛(wèi)生計生委研究制定了《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會
2014年11月28日
甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法
第一章??總??則
??? 第一條?為進一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督管理，充分利用信息手段對全省新農(nóng)合業(yè)務(wù)實施動態(tài)跟蹤監(jiān)管，根據(jù)國家《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》、《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》，制定本辦法。
????第二條?本辦法所稱新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)包括甘肅省新農(nóng)合省級平臺、金穗惠農(nóng)新農(nóng)合“一卡通”（以下簡稱“一卡通”）等在內(nèi)的各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)以及其他相關(guān)部門之間建立的計算機網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接。
????第三條?新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)管理以提高工作效率和服務(wù)水平為目標，按照“公開公正、便民惠民、民主監(jiān)督、依法管理”的原則進行。
第二章??職責(zé)分工
????第四條?省衛(wèi)生計生委負責(zé)新農(nóng)合省級信息平臺的開發(fā)建設(shè)，以及與各地各部門互聯(lián)互通對接協(xié)調(diào)工作。各級衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)是新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)平臺運行及維護的日常管理部門,負責(zé)本區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)運行、使用的監(jiān)督管理。
????第五條?中國農(nóng)業(yè)銀行甘肅省各級分（支）行負責(zé)為參合農(nóng)戶發(fā)放新農(nóng)合聯(lián)名卡、為各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)布放自助機具并提供業(yè)務(wù)培訓(xùn)、選設(shè)惠農(nóng)金融服務(wù)點。
????第六條?甘肅新華東數(shù)碼科技有限公司負責(zé)全省新農(nóng)合平臺、“一卡通”日常運行維護，負責(zé)對省級平臺系統(tǒng)的功能需求、模塊開發(fā)及設(shè)計提供技術(shù)支持。
????第七條?電信部門負責(zé)所有相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生專網(wǎng)的覆蓋、聯(lián)通和維護。北京中科美倫股份有限公司負責(zé)村衛(wèi)生室信息化系統(tǒng)的運行與維護。西安天網(wǎng)、山東浪潮、甘肅萬維等公司負責(zé)全省基層醫(yī)療機構(gòu)管理系統(tǒng)的運行與維護。
????第八條?新農(nóng)合各定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺遵循“誰建設(shè)，誰負責(zé)”、“誰使用，誰維護”的原則，明確信息管理部門，指定專門機構(gòu)負責(zé)本單位網(wǎng)絡(luò)運行與維護的管理工作；要配備符合信息系統(tǒng)運行管理需要的網(wǎng)絡(luò)管理人員作為直接責(zé)任人，負責(zé)本單位信息平臺的日常管理和應(yīng)用系統(tǒng)的運行維護工作。
第三章??網(wǎng)絡(luò)運行管理
????第九條?任何單位和個人未經(jīng)允許不得擅自改變網(wǎng)絡(luò)設(shè)備用途，中斷或干擾網(wǎng)絡(luò)正常運行。不允許網(wǎng)絡(luò)用戶安裝、下載與工作無關(guān)的軟件。
????第十條?各相關(guān)部門和單位必須建立網(wǎng)絡(luò)管理員制度和突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案。新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、系統(tǒng)運行一旦發(fā)生故障，要在第一時間報告本級網(wǎng)絡(luò)運行維護管理部門和上級管理部門并做好記錄。在故障處理過程中，本級網(wǎng)絡(luò)運行維護管理部門負責(zé)組織協(xié)調(diào)，華東數(shù)碼科技有限公司、農(nóng)行各分（支）行、電信管理部門負責(zé)現(xiàn)場處理或提供遠程技術(shù)支持。
第四章??“一卡通”管理和使用
????第十一條?農(nóng)業(yè)銀行各級分（支）行會同各級新農(nóng)合管理部門加大“一卡通”制卡、發(fā)卡、補卡和換卡及激活工作力度，確?！耙豢ㄍā痹谌》秶鷥?nèi)安全有效運行。
????第十二條?各級新農(nóng)合管理部門要與農(nóng)行各級分（支）行加強溝通，在完成各定點醫(yī)療機構(gòu)電子機具布放等工作后，對相關(guān)業(yè)務(wù)人員進行“一卡通”有效使用及電子機具操作等相關(guān)知識培訓(xùn)，確保全省所有新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)都可以順利使用“一卡通”刷卡就醫(yī)和結(jié)算。
????第十三條?農(nóng)行各級分（支）行要優(yōu)化“一卡通”制、發(fā)、補、換卡流程，新制卡及補換卡工作必須在20個工作日內(nèi)完成，并在第一時間內(nèi)發(fā)到農(nóng)戶手中，以方便參合農(nóng)戶就醫(yī)。
????第十四條?各級新農(nóng)合管理部門和農(nóng)行各級分（支）行要加強對本系統(tǒng)經(jīng)辦（工作）人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加大參合農(nóng)戶的宣傳力度，積極引導(dǎo)參合農(nóng)戶持卡就醫(yī)、刷卡結(jié)算、用卡消費。
????第十五條?農(nóng)行各級分（支）行要充分利用“三農(nóng)”金融輔導(dǎo)平臺，全力抓好村級服務(wù)點的規(guī)范化、標準化、制度化建設(shè)，落實巡檢制度，按要求及時兌現(xiàn)基礎(chǔ)管理費和助農(nóng)取款交易流量費等針對村醫(yī)的優(yōu)惠政策。
????第十六條?新農(nóng)合參合患者要使用“一卡通”就診，確保實現(xiàn)其身份識別、新農(nóng)合費用結(jié)算、就診信息上傳和檢索等功能，并與健康檔案對接、實時更新,成為涵蓋農(nóng)村居民參合、就醫(yī)、結(jié)算、預(yù)防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。
第五章??監(jiān)管內(nèi)容
????第十七條?健全完善管理制度。各級新農(nóng)合管理部門要建立健全網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量控制制度。各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要及時、準確地將參合人員信息、籌資到位情況、醫(yī)藥費用發(fā)生情況、補償情況、服務(wù)質(zhì)量等有關(guān)信息及時在信息系統(tǒng)予以反映；在上報資料前必須認真審核，仔細核對病人基本信息、補償政策、病歷是否真實、處方用藥是否符合要求、收費清單等是否符合標準。
????第十八條?強化網(wǎng)上基金監(jiān)管。各級衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要充分運用網(wǎng)絡(luò)信息平臺“快捷、準確、安全”的特點，加強基金全程監(jiān)督管理。建立網(wǎng)上、網(wǎng)下基金管理制約機制，制訂基金支出預(yù)算控制目標，嚴格基金使用執(zhí)行標準，強化基金安全預(yù)警，提高基金合理使用和支付效率。
????第十九條?規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
????（一）各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要加強新農(nóng)合醫(yī)療行為監(jiān)管力度。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范。嚴把住院指征關(guān)，禁止隨意放寬入院標準隨意提高復(fù)診率和重復(fù)住院率。按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。禁止非診療需要的重復(fù)檢查、濫用大型儀器檢查。堅決杜絕不合理用藥、不合理收費、搭車開藥（回扣藥及串換藥品）、病歷造假等行為。
????（二）嚴格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄（2015年版）》。實行自費藥品、貴重藥品、自費診療項目使用事先告知制度，堅持“因病施治、合理用藥”，禁止重復(fù)用藥、過度用藥和濫用藥物現(xiàn)象。一般情況下不得使用《目錄》外藥品，確因診斷和治療需要,必須使用自費藥品和自費診療項目時,必須要征得患者或患者家屬的同意并簽字。要致力于運用中醫(yī)藥適宜技術(shù),為患者提供價廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。
????（三）規(guī)范審核流程。采取網(wǎng)絡(luò)實時審核與病歷事后審核雙重措施，對超過同級定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用以上的病歷進行重點審查，對其他病歷隨機審查，著重對病人、病歷、處方、收費等信息的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復(fù)核。嚴格票據(jù)審核，參合患者必須使用合法的就診票據(jù)指定聯(lián)原件辦理補償報銷。
????（四）建立住院床位備案管理制度。對定點醫(yī)療機構(gòu)住院病床使用情況進行一日一報告、一周一分析、一月一研判，準確掌握定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人的在院狀態(tài)。對出現(xiàn)的超常規(guī)住院狀態(tài)，及時預(yù)警，及時檢查，及時處理。要建立健全稽查制度，通過網(wǎng)上監(jiān)管、電話查詢、入戶回訪等方式對參合患者尤其是異地就醫(yī)發(fā)生大額醫(yī)療費用的參合患者進行跟蹤核查。
????（五）加強處方點評工作。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）認真開展處方（含住院醫(yī)囑）點評活動。病房醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。對不首選基本藥物或過多使用目錄外藥品的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《甘肅省醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)積分辦法》的規(guī)定予以處理。定點醫(yī)療機構(gòu)處方點評結(jié)果須定期書面報告同級新農(nóng)合管理機構(gòu)。
????第二十條?控制醫(yī)藥費用。
????（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費價格政策。禁止重復(fù)收費、分解收費、變相收費、自立項目收費、甚至亂收費和隨意抬高藥品價格等不規(guī)范行為。
????（二）嚴格控制住院醫(yī)療費用。對參合農(nóng)民在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院（特殊病種除外）和營利性定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用超過同級公立醫(yī)療機構(gòu)平均住院費用的要作為重點核查對象，對其合理用藥、合理檢查和補償情況進行核實，對參合人員檢查、用藥、醫(yī)療費用等情況實行網(wǎng)絡(luò)動態(tài)監(jiān)控。
????（三）嚴格控制患者自付費用比例，減輕住院農(nóng)民負擔(dān)。各定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民診療必須制定科學(xué)的醫(yī)療方案。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院自費藥品比例控制在5%以內(nèi)，市、縣定點醫(yī)療機構(gòu)控制在10%以內(nèi)，省級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在15%以內(nèi)。
????（四）定點醫(yī)療機構(gòu)要建立院內(nèi)新農(nóng)合監(jiān)審員制度，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合各項制度,在診療中因病施治,合理用藥,合理檢查,合理收費。嚴防套取、騙取和變相騙取新農(nóng)合基金問題的發(fā)生。
????第二十一條?各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極開展分級診療報銷補償工作。對基層常見病、多發(fā)病，要在縣級以下定點醫(yī)療機構(gòu)進行診治，確保90%左右的參合病人留在縣域內(nèi)就診、?80 %左右的新農(nóng)合基金在縣域內(nèi)流動。對于病情需要前往上級醫(yī)療機構(gòu)就診的，要嚴格辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。對符合條件的就醫(yī)患者要統(tǒng)一實行“先治病、后付費”的支付管理模式。
????第二十二條?各級衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加大支付方式改革力度。積極推進按總額預(yù)付、按病種、按人頭、按床日付費等多種形式的支付方式改革，具體辦法按照甘肅省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕501號）文件執(zhí)行，通過支付方式改革實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為
第六章??監(jiān)督考核及處罰
????第二十三條?各級衛(wèi)生計生行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)要充分運用網(wǎng)絡(luò)平臺，結(jié)合日常管理，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)基金使用和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，確保新農(nóng)合醫(yī)療基金安全運行。
????第二十四條?各級衛(wèi)生計生行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)要建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量網(wǎng)上考核評價制度,并逐步建立社會（網(wǎng)絡(luò)、第三方）評議監(jiān)督制度。
????第二十五條?加強各相關(guān)部門之間互聯(lián)互通的新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)；對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)和收費情況進行即時網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和定期考核。
????第二十六條?各級經(jīng)辦機構(gòu)要按照分級管理責(zé)任，建立健全醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策措施和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信用等級評價制度，定期督導(dǎo)、檢查和考核，嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出制度，實行動態(tài)管理。每年對定點醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達100%。
????第二十七條?各地要建立健全新農(nóng)合基金安全責(zé)任制，明確相關(guān)責(zé)任人的主體責(zé)任和連帶責(zé)任。采取分區(qū)分片責(zé)任到人，分工包干的形式靠實工作任務(wù)，并實行責(zé)任追究。對因失職瀆職、監(jiān)管不力、發(fā)生基金安全問題的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人、分管負責(zé)人、直接責(zé)任人和具體責(zé)任人，要依據(jù)《中華人民共和國物價法》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)法律法規(guī)予以責(zé)任追究；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
????第二十八條?建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和執(zhí)行政策情況網(wǎng)絡(luò)通報和警示告誡制度。衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、遵守新農(nóng)合各項制度的情況每半年進行一次檢查和通報。對服務(wù)質(zhì)量差或不嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定者予以三個月網(wǎng)絡(luò)警示和書面告誡,并責(zé)令糾正。
????第二十九條?建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用通報和警示告誡制度。各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)每年對定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合醫(yī)藥費用情況進行統(tǒng)計評估和通報,對超過前三年平均費用10%以上的要進行重點檢查,對因違規(guī)造成異常增加的,要予以三個月網(wǎng)絡(luò)警示和書面告誡,并責(zé)令糾正。
????第三十條?實行定點醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)管理。對衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提出訓(xùn)誡后仍不改正的,取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格、關(guān)閉網(wǎng)絡(luò)平臺使用權(quán)限,并依照醫(yī)療機構(gòu)管理相關(guān)法規(guī)予以處罰。
????第三十一條?實行新農(nóng)合誠信服務(wù)評價考核制度，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，逐步將新農(nóng)合對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
????第三十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作，不在固定醫(yī)療場所進行診療，私自設(shè)立分院或醫(yī)療點，轉(zhuǎn)移新農(nóng)合IP地址進行刷卡或住院治療的，按套取新農(nóng)合基金處理，其發(fā)生的所有費用及引發(fā)的相應(yīng)后果由醫(yī)療機構(gòu)及責(zé)任人承擔(dān)。
????第三十三條?各級衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要對分級負責(zé)的定點醫(yī)療機構(gòu)自費藥品及自費診療項目控制情況、門診單次醫(yī)藥費用控制情況，定期進行檢查、考核和通報。對因違規(guī)造成醫(yī)藥費用大幅增長的，要予以網(wǎng)絡(luò)警告和書面告誡，并責(zé)令限期糾正，情節(jié)或后果嚴重的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
????第三十四條?對有下列情況之一的定點醫(yī)療機構(gòu)由新農(nóng)合管理部門視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、限期改正、取消定點資格等處理,對責(zé)任人由單位給予相應(yīng)處理。
????（一）為參合農(nóng)民提供虛假發(fā)票、住院清單，篡改病歷資料，以及采取其他手段騙取或套取新農(nóng)合基金，造成新農(nóng)合基金流失的；
????（二）將未參加新農(nóng)合人員或新農(nóng)合不予支付的醫(yī)療費用列入新農(nóng)合基金支付范圍的；
????（三）違反價格規(guī)定,擅自提高收費標準,增加收費項目和不執(zhí)行診療、藥品價格，不按規(guī)定限量用藥及搭車開藥、串換藥品的；
????（四）為患者提供過度醫(yī)療服務(wù)且情節(jié)嚴重的；
????（五）發(fā)生各類違規(guī)行為，拒絕整改或整改達不到要求的；
????（六）新農(nóng)合考核不合格或連續(xù)兩年新農(nóng)合專項考核位于末兩位的；
????（七）違規(guī)行為被媒體曝光，經(jīng)查屬實的；
????（八）出現(xiàn)重大醫(yī)療事故,造成嚴重影響的；
????（九）違反新農(nóng)合管理制度和法律、法規(guī)規(guī)定的其他行為。
????第三十五條?定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農(nóng)合基金的，責(zé)令退回騙取的新農(nóng)合基金，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
????第三十六條?因定點醫(yī)療機構(gòu)未嚴格執(zhí)行患者參合身份核對規(guī)定為冒名頂替者提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致冒領(lǐng)新農(nóng)合直補款和新農(nóng)合基金損失，經(jīng)人舉報和核查屬實的，除追回違規(guī)金額外，按騙取金額的30%扣減定點醫(yī)療機構(gòu)補償費用。
????第三十七條?為冒名頂替者提供身份證、戶口本、新農(nóng)合卡（證）、低保證等相關(guān)證件的農(nóng)戶要給予必要的處理，具體辦法由各縣自行確定。
第七章??附 則
????第三十八條?本辦法由甘肅省衛(wèi)生計生委負責(zé)解釋。
????第三十九條?本辦法適用于全省各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)。
????第四十條?本辦法自下發(fā)之日起施行,有效期5年。