各縣(市)、區(qū)醫(yī)保局,各開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局,市醫(yī)保中心,各定點醫(yī)藥機構(gòu):
為進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為,提升服務(wù)質(zhì)量和管理水平,鞏固打擊欺詐騙保成果,提高基金使用效率,保障基金安全有效運行,市醫(yī)保局決定在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)中開展醫(yī)保違規(guī)行為大排查活動。現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下:
一、排查內(nèi)容
(一)醫(yī)療機構(gòu)。
1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口,拒絕、推諉病人。
2.醫(yī)療服務(wù)項目設(shè)定不規(guī)范,醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位,收費情況不公示,收費清單不提供,人卡核對把關(guān)不嚴(yán)。
3. 治療和檢查記錄不全,藥品、耗材進(jìn)銷存臺賬不真實、不完整。
4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人員住院。
5.?降低入院標(biāo)準(zhǔn)、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規(guī)范,過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。
8.將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金支付范圍。
9.偽造醫(yī)療文書和票據(jù),為參保人員提供虛假發(fā)票,為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
10.套取、騙取醫(yī)保基金的其他行為。
(二)定點零售藥店。
1.不按處方管理規(guī)定配售藥品,超量出售藥品,藥師在崗制度落實不到位,藥品(醫(yī)用材料、器械)與其他商品未劃區(qū)擺放。
2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。
3.使用醫(yī)??ㄙ徺I化妝品、生活用品等,盜刷醫(yī)??▊€人帳戶資金為藥店會員卡充值。
4.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
5. 串換藥品(醫(yī)用材料、器械),相關(guān)“進(jìn)銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實。
6.套取、騙取醫(yī)?;鸬钠渌袨椤?/span>
二、實施步驟
(一)自查階段(2月3日-3月10日)。各定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴(yán)格按照本通知要求的時間節(jié)點、自查內(nèi)容,對標(biāo)對表,認(rèn)真開展自查自糾。自查要做到全面覆蓋,不留死角。
(二)抽查階段(3月11日-3月31日)。各縣(市)區(qū)醫(yī)保局、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局和市醫(yī)保中心分別組成抽查小組,對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行抽查。抽查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在瞞報違規(guī)行為或自查不認(rèn)真的,要立即組織開展全面檢查。
(三)整改階段(4月1日-4月10日)。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要針對自查和抽查中發(fā)現(xiàn)的問題,明確責(zé)任主體,切實整改到位,制定防范措施,形成自查整改報告?zhèn)洳?。全市醫(yī)保部門要系統(tǒng)總結(jié)大排查經(jīng)驗做法,找準(zhǔn)基金監(jiān)管風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié),制定措施有序整改。
三、工作要求
(一)強化組織領(lǐng)導(dǎo)。開展定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為大排查,是打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全,凈化醫(yī)保環(huán)境的一項重要舉措。各單位要高度重視,提高政治站位,加強組織領(lǐng)導(dǎo),建立一級抓一級、層層抓落實的排查責(zé)任體系,確保排查任務(wù)落實到位,存在問題整改到位。
(二)加強督促檢查。全市醫(yī)保部門要認(rèn)真抽查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu),督促轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查和整改措施的落實。對主動退回違規(guī)費用的定點醫(yī)藥機構(gòu),不予追究相關(guān)責(zé)任;對排查工作不認(rèn)真,避重就輕、敷衍了事的定點醫(yī)藥機構(gòu),要重點進(jìn)行督查,從嚴(yán)從重處罰。
(三)建立長效機制。全市醫(yī)保部門要以大排查為契機,進(jìn)一步落實監(jiān)管責(zé)任,完善監(jiān)督制度,強化醫(yī)保誠信體系建設(shè),建立長效監(jiān)管機制。大力推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管模式,加大醫(yī)保違規(guī)行為曝光和處罰力度,確?;鸢踩\行。
聯(lián)?系?人:劉春穎
聯(lián)系電話:63531027
電子郵箱:15956913203@163.com
?
?
合肥市醫(yī)療保障
2019年1月14日