寧人社發(fā)〔2016〕6號(hào)
各市、縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障(勞動(dòng)保障)局、財(cái)政局、民政局、衛(wèi)生計(jì)生委(局)、保監(jiān)局：
??? 根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見的通知》(寧政辦發(fā)〔2013〕91號(hào))等精神，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱“大病保險(xiǎn)”)制度提出如下實(shí)施意見。
一、基本原則和目標(biāo)
(一)基本原則。堅(jiān)持以人為本、保障大病、完善制度;堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)、有序銜接;堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、合力監(jiān)管;堅(jiān)持保障基本、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。
(二)主要目標(biāo)。逐步完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制、待遇調(diào)整機(jī)制、特大病保障機(jī)制、資金結(jié)算機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和經(jīng)辦管理機(jī)制等，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮保障功能，降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
二、完善大病保險(xiǎn)政策措施
(一)建立籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制
根據(jù)全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行情況調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，2016年度大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)為32元/人。拓展籌資渠道，積極探索城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制，確保大病保障制度可持續(xù)發(fā)展。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全區(qū)上上年度城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入和農(nóng)村常住居民人均可支配收入的加權(quán)平均數(shù)綜合確定。2016年全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)各分統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合本地基金運(yùn)行情況、城鄉(xiāng)居民收入水平等因素，在上、下15%的范圍內(nèi)自行確定并報(bào)自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳備案后實(shí)施。
自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳每年第四季度向社會(huì)公布下年度大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和起付標(biāo)準(zhǔn)，次年1月1日至12月31日?qǐng)?zhí)行。
(二)規(guī)范支付范圍
根據(jù)寧政辦發(fā)〔2013〕91號(hào)文件規(guī)定的《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目》，編制《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材合規(guī)目錄》(另行下發(fā))，進(jìn)一步規(guī)范藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等大病保險(xiǎn)的支付項(xiàng)目。
(三)提高困難群眾和重特大疾病保障水平
支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，推進(jìn)實(shí)施商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策。鼓勵(lì)城鄉(xiāng)參保居民購買商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)困難群眾通過政府主導(dǎo)多渠道籌集資金為其購買商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)一些罕見病、特大疾病參保人員在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)和民政醫(yī)療救助保障后，城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的，由市、縣(區(qū))政府組織，按照一事一議的協(xié)商機(jī)制解決。
(四)實(shí)施即時(shí)結(jié)算
加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和民政救助信息系統(tǒng)銜接工作，2016年在自治區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，在此基礎(chǔ)上逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、民政救助等“一站式”結(jié)算。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極與區(qū)外商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作，探索實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用自治區(qū)外聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。
暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的區(qū)外地區(qū)，參保人員應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后30日內(nèi)向承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交大病保險(xiǎn)申報(bào)資料，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理之日起15日內(nèi)完成大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按照自然年度進(jìn)行考核清算，參保人員跨年度報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)的，應(yīng)從入院日期所在年度的大病保險(xiǎn)資金支付。
(五)加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度銜接
建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、民政救助等多層次醫(yī)療保障制度間的相互銜接機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障基本醫(yī)?！叭?xiàng)目錄”內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用;大病保險(xiǎn)重點(diǎn)保障大病保險(xiǎn)合規(guī)目錄范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用;商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助按規(guī)定重點(diǎn)保障經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)用。
(六)建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
積極探索引入市場(chǎng)競爭機(jī)制，鼓勵(lì)多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，讓參保居民根據(jù)服務(wù)質(zhì)量和水平自行選擇。
(七)實(shí)行大病保險(xiǎn)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制
各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)合工作機(jī)制，實(shí)行業(yè)務(wù)合署辦公，明確雙方權(quán)利義務(wù)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供辦公場(chǎng)所，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要明確具體監(jiān)管措施和任務(wù)指標(biāo)并在合同中明確，對(duì)參保人員從入院至出院全過程發(fā)生的用藥、診療服務(wù)和使用醫(yī)用耗材等醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督核查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的醫(yī)療行為，由自治區(qū)或分統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門按照自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管規(guī)定予以處理。
三、強(qiáng)化組織實(shí)施
進(jìn)一步完善居民大病保險(xiǎn)工作，是減輕人民群眾重特大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)減負(fù)的迫切需要;是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高重特大疾病醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現(xiàn)社會(huì)公平正義，全面建設(shè)小康社會(huì)的重要舉措。各地、各部門一定要提高認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想，要將全面推進(jìn)居民大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會(huì)參與的工作機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作。同時(shí)要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)工作營造良好的社會(huì)氛圍。
本實(shí)施意見自2016年1月1日起施行，之前的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策與本意見不一致的，以本實(shí)施意見為準(zhǔn)。
自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳
自治區(qū)財(cái)政廳
自治區(qū)民政廳
自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)寧夏監(jiān)管局
2016年1月11日