??? 根據(jù)《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共黑龍江省委 黑龍江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》等文件精神，全方位深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善適合省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例的多元復合醫(yī)保支付體系，現(xiàn)將《黑龍江省省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜秃现Ц豆芾頃盒修k法（試行）》向社會公開征求意見，時間截至2024年10月25日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議。
??? 電子郵箱：hljybzf@126.com
??? 通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號（黑龍江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處收），郵編：150036。
黑龍江省省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜秃现Ц豆芾頃盒修k法（試行）
第一章 ??總則
??? 第一條 ?根據(jù)《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共黑龍江省委 黑龍江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》等文件精神，全方位深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善適合省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例的多元復合醫(yī)保支付體系，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升異地就醫(yī)參保人員獲得感與滿意度，實現(xiàn)醫(yī)?；鸶悠椒€(wěn)高效運行，制定本辦法。
??? 第二條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例實行就醫(yī)地DRG/DIP規(guī)則（標準）付費為主的多元復合支付方式，遵循《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分（CHS-DRG）分組與付費技術(shù)規(guī)范》《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》等，執(zhí)行就醫(yī)地細分組方案、支付標準及配套政策等。如就醫(yī)地存在多個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，執(zhí)行就醫(yī)地所在市（地）醫(yī)療保障局細分組方案、支付標準及配套政策等，經(jīng)辦業(yè)務統(tǒng)籌區(qū)劃分不變。
??? 第三條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜秃现Ц斗秶ǎ撼擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及公務員醫(yī)療補助基金、大額醫(yī)療補助基金、醫(yī)療救助基金等省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)住院病例已覆蓋的醫(yī)?；痤愋?。
第二章 ??協(xié)議管理
??? 第四條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例多元復合支付應實行協(xié)議管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議時，需增加省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜秃现Ц豆芾項l款內(nèi)容，代表參保地經(jīng)辦機構(gòu)明確三方權(quán)利義務。
??? 第五條 ?協(xié)議內(nèi)容應包括但不限于省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例數(shù)據(jù)傳輸、費用審核、申報結(jié)算、費用撥付及爭議處理等內(nèi)容。同時根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例管理實際需要，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，強化就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)履約責任。參照本地支付方式改革相關(guān)條款，確保同一醫(yī)療機構(gòu)同一協(xié)議管理。
??? 第六條 ?協(xié)議內(nèi)容應按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等，對就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)在省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜秃现Ц哆^程中，發(fā)生的高靠分組、分解住院、轉(zhuǎn)移費用、推諉患者、服務不足等違規(guī)行為進行重點約定并提出具體處理辦法。
第三章 ??數(shù)據(jù)采集
??? 第七條 ?省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要指導定點醫(yī)療機構(gòu)改造升級院端信息系統(tǒng)，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例數(shù)據(jù)接口的對接工作，按規(guī)定及時、準確上傳異地就醫(yī)病例信息。
??? 第八條 ?省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例上傳數(shù)據(jù)工作的指導、培訓及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)核查并重新采集上傳。
第四章 ??DRG/DIP入組管理
??? 第九條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例應按照國家CHS-DRG分組方案及相應技術(shù)規(guī)范、國家DIP分組方案及相應技術(shù)規(guī)范，入組時依據(jù)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)，通過就醫(yī)地細分組方案，生成唯一DRG/DIP組別信息。
??? 第十條 ?醫(yī)保結(jié)算清單管理及質(zhì)量控制應符合《醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范》等有關(guān)要求，醫(yī)保結(jié)算清單中常用的標量、稱量等數(shù)據(jù)項統(tǒng)一執(zhí)行國家和醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)等相關(guān)標準。疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一執(zhí)行《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。
??? 第十一條 ?就醫(yī)地所在市級醫(yī)療保障部門應不斷完善DRG/DIP關(guān)鍵要素動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)全省統(tǒng)一細分組方案和本地實際情況配置優(yōu)化相應關(guān)鍵要素。
第五章 ??DRG/DIP支付標準
??? 第十二條??省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例支付標準按DRG付費病組權(quán)重（點數(shù)）、費率（點值）確定。權(quán)重（點數(shù)）反映每一個DRG病組的資源消耗相對于所有病例的資源消耗程度。費率（點值）代表每一權(quán)重的費用值，即年度預算住院總費用與總權(quán)重的比值。
??? 第十三條??省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例按DRG付費結(jié)算公式：
??? 1.各DRG支付標準=就醫(yī)地當月DRG分組權(quán)重（點數(shù)）×就醫(yī)地當月DRG費率（點值）×調(diào)節(jié)系數(shù)。
??? 注：調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)本地就醫(yī)住院病例政策執(zhí)行，不限于醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。
??? 2.省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；饝Ц禗RG費用=∑〔（病例入組就醫(yī)地DRG支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線）×異地就醫(yī)政策規(guī)定的基金支付比例〕。
??? 注：此公式為基本結(jié)算公式。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實際結(jié)算過程中，可根據(jù)現(xiàn)有就醫(yī)地本地就醫(yī)住院病例的結(jié)算公式執(zhí)行，其中如醫(yī)?；饝Ц禗RG費用≤0時，可根據(jù)本地就醫(yī)住院病例結(jié)算規(guī)則進行管理。
??? 第十四條??省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例支付標準按DIP付費病種分值、點值確定。分值是依據(jù)每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。點值代表每一分值的費用值，即年度預算住院總費用與總分值的比值。
??? 第十五條??省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例按DIP付費結(jié)算公式：
??? 1.各DIP支付標準=就醫(yī)地當月DIP病種分值×就醫(yī)地當月DIP點值×調(diào)節(jié)系數(shù)。
??? 注：調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)本地就醫(yī)住院病例政策執(zhí)行，不限于醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。
??? 2.省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；饝Ц禗IP費用=∑〔（病例入組就醫(yī)地DIP支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線）×異地就醫(yī)政策規(guī)定的基金支付比例〕－∑建議扣減費用。
??? 注：此公式為基本結(jié)算公式。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實際結(jié)算過程中，可根據(jù)現(xiàn)有就醫(yī)地本地就醫(yī)住院病例的結(jié)算公式執(zhí)行，其中如醫(yī)?；饝Ц禗IP費用≤0時，可根據(jù)本地就醫(yī)住院病例結(jié)算規(guī)則進行管理。
第六章 ??DRG/DIP特殊結(jié)算規(guī)則
??? 第十六條 ?費用極值、特殊入組（QY組、0000組等）、未入組、超現(xiàn)行分組范圍等異地就醫(yī)參?；颊?，參保地按照就醫(yī)地相關(guān)付費結(jié)算規(guī)則與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
??? 第十七條 ?建立省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費特例單議機制，原則上按季度進行。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)臨床治療實際，向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請符合就醫(yī)地政策規(guī)定的異地就醫(yī)參保患者按項目付費，審核通過后可按照項目付費標準予以清算。其在月結(jié)算中已先行支付的基金額度予以抵扣，實行多退少補。
??? 第十八條 ?建立省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費爭議處理機制。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對就醫(yī)地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)提出異地就醫(yī)結(jié)算和考核相關(guān)項目存在爭議時，要按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判解決。
第七章 ??DRG/DIP清算規(guī)則
??? 第十九條 ?各參保地開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例年終清算權(quán)重（分值）、費率（點值）等關(guān)鍵要素，按照就醫(yī)地住院病例年終清算結(jié)算政策執(zhí)行，并根據(jù)當年相較按項目付費基金支出，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余情況，基于結(jié)余激勵原則，由參保地和就醫(yī)地在省級層面的組織協(xié)調(diào)下商議明確并設(shè)置調(diào)整系數(shù)將結(jié)余基金金額一部分獎勵醫(yī)療機構(gòu)以激勵其提供更高效、合理的異地就醫(yī)醫(yī)療服務。
第八章???床日與日間醫(yī)療結(jié)算規(guī)則
??? 第二十條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)參?；颊咴诰歪t(yī)地醫(yī)保定點精神醫(yī)學?？漆t(yī)療機構(gòu)或設(shè)有精神科的醫(yī)保定點綜合性醫(yī)療機構(gòu)接受治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，符合就醫(yī)地按床日付費規(guī)則的，參保地按就醫(yī)地床日支付標準與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
??? 第二十一條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)參保患者在就醫(yī)地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，符合就醫(yī)地日間醫(yī)療（日間手術(shù)、日間病房）醫(yī)保付費規(guī)則的，參保地按就醫(yī)地支付標準與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
第九章 ??審核稽核
??? 第二十二條 ?就醫(yī)地醫(yī)保部門應會同參保地醫(yī)保部門指導定點醫(yī)療機構(gòu)加強病案和醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單質(zhì)量管理，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱，避免和防止人為升級疾病診斷。不得增加異地就醫(yī)參?；颊邆€人負擔，不得以成本控制、績效管理等為由，故意推諉重患，降低醫(yī)療服務質(zhì)量或選擇性收治輕癥患者等。
??? 第二十三條 ?參保地醫(yī)保部門應會同就醫(yī)地醫(yī)保部門對異地就醫(yī)參?；颊叩牟±M行審核，必要時可組織專家評審或?qū)ｍ棛z查。要不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。
第十章 ?附則
??? 第二十四條??本辦法由黑龍江省醫(yī)療保障局負責解釋。
??? 第二十五條??本辦法自2024年?月?日起施行。施行前符合條件且正在住院治療的異地就醫(yī)病例，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按原結(jié)算方式結(jié)算。