各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、人力資源和社會保障局、衛(wèi)生健康局、稅務(wù)局：
? 為貫徹落實《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導(dǎo)意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號），切實做好我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（簡稱“兩項保險”）合并實施工作，結(jié)合我市實際，制定本實施方案，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹落實。
?????????????????????????????????????????????????????????????????????? 南充市醫(yī)療保障局???????????南充市財政局
??????????????????????????????????????????????????????????????南充市人力資源和社會保障局??南充市衛(wèi)生健康委員會
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????國家稅務(wù)總局南充市稅務(wù)局
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????019年12月31日
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南充市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案
? 全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施，是保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平的重要舉措。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導(dǎo)意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號）有關(guān)規(guī)定，特制定本實施方案。
???? 一、總體要求
????（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實黨的十九大精神和習(xí)近平總書記對四川工作系列重要指示精神,按照省委“一干多支”“治蜀興川”發(fā)展戰(zhàn)略要求，堅持以人民為中心，牢固樹立新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施。
??? （二）實施原則。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，根據(jù)生育保險支出需求，建立費率動態(tài)調(diào)整機制，防范風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，通過整合兩項保險基金，增強基金統(tǒng)籌共濟能力和制度保障能力，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。
??? （三）工作目標。2019年12月31日前，全市完成兩項保險合并實施，自2020年1月1日起，全面實現(xiàn)兩項保險“統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息服務(wù)”的“四統(tǒng)一”工作目標，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、穩(wěn)定可持續(xù)的制度體系和運行機制。
?? ?二、實施政策
?? （一）統(tǒng)一參保登記。駐我市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)等）的在職職工在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，同步參加生育保險,實現(xiàn)應(yīng)保盡保。以個體身份參加職工基本醫(yī)療保險的人員、已到達法定退休年齡的人員不參加生育保險。
???? （二）統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳基數(shù)，統(tǒng)一征繳。
?????? 1.?繳費基數(shù)：以職工本人上年度月平均工資為繳費基數(shù)，機關(guān)事業(yè)單位的工資口徑按照《南充市人力資源和社會保障局?南充市財政局轉(zhuǎn)發(fā)四川省人力資源和社會保障廳?四川省財政廳<關(guān)于確定機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險有關(guān)統(tǒng)籌項目的通知>的通知》（南人社通〔2016〕293號）規(guī)定執(zhí)行，其他用人單位工資按照國家工資總額統(tǒng)計口徑計算。本人工資低于全市上年度職工月平均工資80%的，用人單位和個人均按全市上年度職工月平均工資80%為繳費基數(shù)；本人工資高于全市上年度月平均工資300%的，用人單位和個人均按全市上年度月平均工資300%為繳費基數(shù)。
??????2.繳費費率：繳費費率為9.9%，其中單位繳費費率為7.9%，個人繳費費率為2%，個人不繳納生育保險費。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險繳費比例、參保人員退休后一次性補繳職工醫(yī)保繳費比例，按照原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
????? 3.?基金管理：生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金專戶管理。職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目，實現(xiàn)基金共濟。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調(diào)整機制。
?? （三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務(wù)管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)為兩項保險的定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)費，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
?? 促進生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付總額預(yù)算管理，開展醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
?? （四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)，工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。利用職工醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。將生育保險費用結(jié)算平臺并入職工醫(yī)保結(jié)算平臺，同時不斷完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時準確反映生育待遇享受人數(shù)、基金運行、待遇支付等情況。
???? 三、生育保險待遇
?? 生育保險待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。
???（一）享受待遇條件：用人單位按規(guī)定參加兩項保險并按時足額繳納兩項保險費用，其職工符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)。
??? （二）待遇享受期：生育醫(yī)療費及計劃生育手術(shù)費的待遇享受期與基本醫(yī)療保險同步，連續(xù)繳費滿3個月后享受生育津貼。
?? （三）生育津貼支付方式：由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)支付給用人單位。對財政供養(yǎng)人員，不支付生育津貼，對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受。
?? （四）生育津貼支付標準：按照本人生育前12個月(不足12個月的按實際月數(shù)計算)生育保險繳費基數(shù)除以365天再乘以《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)(含法定節(jié)假日)計算，具體產(chǎn)假天數(shù)如下：???????
??? （1）懷孕不滿四個月流產(chǎn)的，15天。
??? （2）懷孕滿四個月流產(chǎn)的，42天。
????（3）正常生育(順產(chǎn))的，98天。符合下列一項或多項條件的，在正常生育（順產(chǎn)）的基礎(chǔ)上累加計算。
?????????①難產(chǎn)的，增加15天(難產(chǎn)包括施行產(chǎn)鉗術(shù)、臀位助娩術(shù)和剖官產(chǎn)）。
?????????②多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天。
???? 產(chǎn)假天數(shù)根據(jù)《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)的調(diào)整而調(diào)整。
?? （五）生育醫(yī)療費范圍及支付標準：包括女職工因生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院床位費和藥品費等。生育醫(yī)療費按以下標準實行定額支付。
???? ??? 1.?懷孕四個月以下流產(chǎn)的700元。
???? ??? 2.?懷孕四個月以上引產(chǎn)的1000元。
??? ??? ?3.?正常生育（順產(chǎn)）、剖宮產(chǎn)的，符合按病種收付費的執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的按病種收付費標準，不屬于按病種收付費的執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險按項目付費政策。
?? 符合基本醫(yī)療保險報銷政策的住院生育醫(yī)療費在按以上標準報銷后，對參加重病補充醫(yī)療保險和公務(wù)員補充醫(yī)療保險的，剩余的費用納入重病補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助報銷范圍。
?? （六）計劃生育手術(shù)費范圍及支付標準：包括計劃生育實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的費用。按以下標準實行定額支付：
?????????1.?宮內(nèi)施行放置（取出）節(jié)育器200元。
???????? 2.?輸精管結(jié)扎術(shù)300元。
???????? 3.?輸卵管結(jié)扎術(shù)1800元，與剖宮產(chǎn)同步施行的，剖宮產(chǎn)執(zhí)行按病種付費時另增加900元。
???? ??? 4.?輸精管吻合術(shù)2000元。
??? ??? ?5.?輸卵管吻合術(shù)2200元。
?? 符合基本醫(yī)療保險報銷政策的住院計劃生育費用在按以上標準報銷后，對參加重病補充醫(yī)療保險和公務(wù)員補充醫(yī)療保險的，剩余的費用納入重病補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助報銷范圍。
?? （七）男職工生育保險待遇：參加生育保險的男職工，其配偶符合計劃生育政策規(guī)定生育、未享受生育醫(yī)療費用待遇的，可以按照本實施方案規(guī)定的女職工生育醫(yī)療費用享受一次性生育醫(yī)療費補助，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過用人單位支付。
?? （八）以個體身份參加職工基本醫(yī)療保險的人員符合計劃生育政策生育和實施計劃生育手術(shù)的，同步執(zhí)行本實施方案規(guī)定的生育醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)費支付標準；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，除順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)外按本實施方案規(guī)定標準的50%執(zhí)行。
?????四、保障措施
??? （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度的重要內(nèi)容。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、平穩(wěn)推進兩項保險合并實施，要及時研究、穩(wěn)妥處理、及時上報工作中遇到的矛盾和問題。
???? （二）精心組織實施。各地要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本實施方案要求，精心組織實施。要加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高政策水平，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，確?；鹗罩胶?，保證平穩(wěn)過渡。
??? （三）加強政策宣傳。各地要堅持正確的輿論導(dǎo)向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔(dān)、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。