局機(jī)關(guān)各股室、局屬各單位：
??? 現(xiàn)將《略陽(yáng)縣醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
中共略陽(yáng)縣醫(yī)療保障局黨組
2025年7月7日
略陽(yáng)縣醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理
追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制（試行）
??? 為進(jìn)一步深化群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治，落實(shí)省、市醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治工作部署，完善事前、事中、事后全鏈條常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，避免因管理失誤或不作為、亂作為發(fā)生醫(yī)保基金“跑冒滴漏”的問(wèn)題，結(jié)合我縣實(shí)際，經(jīng)局黨組研究，制定該《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制（試行）》。
??? 一、相關(guān)法律依據(jù)
??? 根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨章程》《中國(guó)共產(chǎn)黨黨內(nèi)監(jiān)督條例》《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法實(shí)施條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等法律法規(guī)制定本《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制（試行）》，依據(jù)本機(jī)制追究因工作人員管理失誤或不作為、亂作為導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)“跑冒漏滴”情況相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，保障醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、高效使用。
??? 二、責(zé)任認(rèn)定情形
??? （一）醫(yī)保行政部門工作人員
??? 1.未依法履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等監(jiān)管不到位，導(dǎo)致出現(xiàn)重大醫(yī)?；鸢踩珕?wèn)題的。
??? 2.對(duì)上級(jí)部門交辦的醫(yī)?；鸨O(jiān)管任務(wù)、問(wèn)題線索等，未及時(shí)處理或敷衍塞責(zé)，導(dǎo)致問(wèn)題惡化的。
??? 3.未按規(guī)定協(xié)調(diào)相關(guān)部門開(kāi)展聯(lián)合監(jiān)管，或在聯(lián)合監(jiān)管中推諉扯皮，影響監(jiān)管效果，致使醫(yī)?；鹪馐軗p失的。
??? 4.拒絕、阻礙有關(guān)部門對(duì)醫(yī)?；鸸芾砬闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查或調(diào)查，拒不提供相關(guān)資料或提供虛假資料的。
??? 5.其他因管理失誤或不作為、亂作為導(dǎo)致醫(yī)?；鹬卮髶p失或造成重大負(fù)面輿情的情形。
??? （二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員
??? 1.在醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算、稽核等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中，因工作疏忽、未嚴(yán)格執(zhí)行審核標(biāo)準(zhǔn)等，導(dǎo)致不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用得以報(bào)銷，造成醫(yī)保基金損失的。
??? 2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保數(shù)據(jù)審核把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)造假、虛報(bào)等問(wèn)題，致使醫(yī)?；鸨或_取的。
??? 3.未按規(guī)定對(duì)參保人員的醫(yī)保待遇資格進(jìn)行準(zhǔn)確核實(shí)，導(dǎo)致不符合條件人員享受醫(yī)保待遇，造成基金損失的。
??? 4.泄露醫(yī)?；鹣嚓P(guān)信息，給基金安全帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)或造成不良影響的。
??? 5.在醫(yī)保基金管理工作中，存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等行為，損害醫(yī)?；鹄娴摹?
??? 6.因管理失誤或不作為、亂作為導(dǎo)致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)較大數(shù)額損失的。
??? 7.偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)?；鹣嚓P(guān)資料、數(shù)據(jù)，以逃避責(zé)任追究或掩蓋管理失誤的。
??? 8.其他導(dǎo)致醫(yī)保基金重大損失或造成重大負(fù)面輿情的情形。
??? 三、追責(zé)問(wèn)責(zé)措施
??? （一）對(duì)醫(yī)保行政部門工作人員的追責(zé)問(wèn)責(zé)方式
??? 1.通報(bào)批評(píng)。
??? 2.誡勉談話。
??? 3.責(zé)令作出書面檢查。
??? 4.情節(jié)嚴(yán)重的，移交紀(jì)委監(jiān)委給予黨紀(jì)政紀(jì)處分。
??? 5.構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
??? （二）對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的追責(zé)問(wèn)責(zé)方式
??? 1.批評(píng)教育或提醒談話。
??? 2.責(zé)令改正錯(cuò)誤行為。
??? 3.責(zé)令作出書面檢查。
??? 4.扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、津補(bǔ)貼等。
??? 5.調(diào)整工作崗位、降職、撤職等。
??? 6.情節(jié)嚴(yán)重的，移交紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。
??? 7.涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
??? 四、責(zé)任追究流程
??? （一）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。通過(guò)日常監(jiān)督檢查、群眾舉報(bào)、上級(jí)交辦、審計(jì)監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員存在管理失誤或不作為、亂作為導(dǎo)致醫(yī)?；稹芭苊奥┑巍钡膯?wèn)題線索。
??? （二）調(diào)查核實(shí)。醫(yī)保局成立專門的調(diào)查組，對(duì)問(wèn)題線索進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)，查明事實(shí)真相，確定責(zé)任主體和責(zé)任程度。
??? （三）提出處理意見(jiàn)。調(diào)查組根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依據(jù)本追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制及相關(guān)法律法規(guī)，提出具體的處理意見(jiàn)。情節(jié)嚴(yán)重的，移交紀(jì)委監(jiān)委部門處理。
??? （四）審核決定。處理意見(jiàn)經(jīng)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究審核后，作出最終的追責(zé)問(wèn)責(zé)決定。
??? （五）送達(dá)執(zhí)行。將追責(zé)問(wèn)責(zé)決定送達(dá)被問(wèn)責(zé)對(duì)象，并監(jiān)督其執(zhí)行。被問(wèn)責(zé)對(duì)象對(duì)問(wèn)責(zé)決定不服的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。申訴期間，不停止問(wèn)責(zé)決定的執(zhí)行。
??? 五、附則
??? （一）本機(jī)制適用于涉及醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦部門工作人員。
??? （二）本追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制自發(fā)布之日起施行，在實(shí)施過(guò)程中，如與相關(guān)法律法規(guī)及政策不符的，從其規(guī)定并適時(shí)進(jìn)行修訂。
??? （三）縣醫(yī)保局設(shè)立專門的投訴舉報(bào)渠道，接受社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金“跑冒漏滴”相關(guān)問(wèn)題及責(zé)任追究情況的監(jiān)督反饋，不斷優(yōu)化和強(qiáng)化責(zé)任追究工作，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。