各縣市人民政府、湘西經開區(qū)管委會，州直有關單位：
??? 《湘西自治州基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌實施辦法》已經州人民政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
湘西自治州人民政府辦公室
2020年6月7日
湘西自治州基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌實施辦法
??? 為提高我州基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次，推動我州基本醫(yī)療和生育保險制度健康持續(xù)發(fā)展，根據中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，以及省醫(yī)療保障局、省財政廳、省稅務局《關于全面實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號）等文件精神，現就推進全州基本醫(yī)療和生育保險制度州級統(tǒng)籌提出如下實施意見：
??? 一、總體要求
??? （一）指導思想
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，貫徹落實省委、省政府和州委、州政府的重大決策部署，堅持以人民為中心，加快建成我州覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權責清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、建立機制、優(yōu)化服務、增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調性和可持續(xù)性，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，促進健康湘西戰(zhàn)略的實施，有效破解“看病難、看病貴”的現象，使人民群眾有更多更好的獲得感、幸福感、安全感。
??? （二）基本原則
??? 1、應保盡保。堅持應保盡保，將全州各類常住人口全部納入基本醫(yī)療保險范疇，特別是確保各類貧困人口參保率達100%；盡力而為，量力而行，實事求是地確定保障范圍和標準，確保參保人群平等享有基本醫(yī)療保障。
??? 2、風險共濟。實現基本醫(yī)療保險和生育保險基金州級集中統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌調劑使用，增強對貧困人口基礎性、兜底性保障，切實提高基金整體抗風險的能力。
??? 3、責任分擔。按照基金統(tǒng)一收支、管理分級負責、缺口合理分擔的原則，依法建立權利與義務對等、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的州、縣市兩級政府責任分擔機制。
??? 4、優(yōu)化服務。加快建立統(tǒng)一集中的醫(yī)保信息和藥品、耗材采購平臺，統(tǒng)一規(guī)范經辦服務流程，切實增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，努力提升基本醫(yī)療保險公共服務水平，保障參保人員獲得高質量、高效率、能負擔的醫(yī)保服務。
??? （三）工作目標
??? 2020年,堅持以政策統(tǒng)一為基礎、以基金統(tǒng)收統(tǒng)支為核心、以基金預算管理為約束、以統(tǒng)一信息系統(tǒng)為支撐、以統(tǒng)一經辦管理服務為依托、以防控基金運行風險為目的，全力抓好州級統(tǒng)籌籌備工作，確保我州按時完成基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌工作。
??? 二、統(tǒng)籌內容
??? （一）統(tǒng)一基本政策。根據國家和省基本醫(yī)療保險和生育保險有關法律、法規(guī)和政策，全面梳理全州基本醫(yī)療保險和生育保險及與基金相關的政策和待遇水平，結合我州經濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理建立完善我州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民意外傷害保險、基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、特殊病種管理、定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店管理及其服務協(xié)議、公務員醫(yī)療補助等制度；執(zhí)行國家和省里確定的統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和服務設施支付標準；跟進國家和省里醫(yī)保支付方式改革，執(zhí)行全州統(tǒng)一的醫(yī)保支付方式和異地結算方式；按照價格管理權限，統(tǒng)一制定各類定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目價格標準。
??? （二）統(tǒng)一基金管理。按照“統(tǒng)一收支、統(tǒng)一預算、分級管理、統(tǒng)籌使用”的原則管理基金。醫(yī)療保障部門、財政部門和稅務部門根據社會保險財務制度的規(guī)定，統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險和生育保險基金的收支預算、歸集、調配、考核和激勵約束等制度并組織實施；在審計清算的基礎上，切實做好歷史遺留問題處理，做到應收盡收、應支盡支；依法依規(guī)加強基金監(jiān)管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，建立統(tǒng)一的基金監(jiān)管機制，確?；鸢踩?、高效。
??? （三）統(tǒng)一業(yè)務流程。實行州、縣市兩級醫(yī)療保險經辦管理，建立州、縣市兩級統(tǒng)一的經辦流程和分工協(xié)調機制，完善參保地與就醫(yī)地經辦機構共同監(jiān)管、相互制約、協(xié)調配合的就醫(yī)和醫(yī)療費用管理模式；統(tǒng)一和規(guī)范參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫(yī)結算、關系轉移接續(xù)、檔案盒財務管理等工作程序和服務標準；制定統(tǒng)一的醫(yī)保經辦和費款征收相互銜接的業(yè)務流程等；確保參保人員在州內定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店自由選擇就醫(yī)和購藥。
??? （四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結合國家和省統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)建設的要求，盡快建設統(tǒng)一的覆蓋全州各縣市經辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）就醫(yī)業(yè)務平臺、定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店的信息系統(tǒng)及統(tǒng)一的異地就醫(yī)結算平臺、醫(yī)藥采購平臺，實現省內、州內及跨省異地就醫(yī)信息共享和費用即時結算的目標。制定統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)管理辦法，確保各項政策及待遇及時準確的貫徹實施。
??? 三、組織實施
??? （一）加強組織領導
??? 各級人民政府要切實擔負起州級統(tǒng)籌工作的主體責任，成立專門的工作班子，及時研究解決工作推進中遇到的問題，確保州級統(tǒng)籌工作順利推進。
??? （二）明確管理責任
??? 1、州級管理責任。制定全州統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險及其相關制度、政策并組織實施，負責規(guī)范、指導和管理各類醫(yī)保業(yè)務；負責基金的統(tǒng)一監(jiān)督管理和統(tǒng)計運行分析；負責基金預決算管理及收支調配計劃；負責全州醫(yī)保工作的目標考核工作；建立州級風險調劑金制度。
??? 2、縣市管理責任。完成州級下達的基金收、支和安全管理的目標任務；負責本行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店的監(jiān)督管理以及醫(yī)藥費用審核、結算和支付管理工作；負責本行政區(qū)域內基金的日常監(jiān)督管理和醫(yī)保制度運行統(tǒng)計分析；負責按統(tǒng)一規(guī)定落實好本行政區(qū)域內歷史遺留問題的解決和基金缺口的責任分擔工作。
??? （三）強化部門協(xié)作
??? 醫(yī)療保障部門要牽頭抓好州級統(tǒng)籌工作，認真履行基金的綜合管理職能。財政部門負責基金預決算的監(jiān)督管理，調整財政補助資金撥付方式，保障工作經費，支持提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構綜合監(jiān)管和分級診療體系建設，健全醫(yī)療機構績效考核體系，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。稅務部門要切實履行保費征收職能，確保基金應收盡收。相關部門要主動作為，加強協(xié)調配合，形成工作合力，確保州級統(tǒng)籌制度平穩(wěn)運行。
??? （四）加強政策宣傳
??? 各級醫(yī)療保障、稅務等部門要組織開展形式多樣的宣傳活動，做好政策宣傳解釋，為順利推進州級統(tǒng)籌工作營造良好的輿論環(huán)境。