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各開發(fā)區(qū)管委會，各區(qū)縣（市）人民政府，市人民政府各部門，各有關單位：

??? 《鄭州市“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》已經市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實施。

鄭州市人民政府辦公廳

2022年4月14日

??? 醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）《河南省醫(yī)療保障局關于印發(fā)河南省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃的通知》（豫醫(yī)?！?022〕1號）和《鄭州市人民政府關于印發(fā)鄭州市國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要的通知》（鄭政〔2021〕12號）等文件，制定本規(guī)劃。

一、規(guī)劃背景與總體思路

（一）規(guī)劃背景

“十四五”時期是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，黨的十九屆五中全會繪制了“十四五”和二〇三五年遠景目標藍圖，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）制定，我國醫(yī)療保障體制改革拉開了新序幕。

1．黨中央國務院的決策部署。習近平總書記深刻指出，“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”。保障人民群眾獲得公平、可及、優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，需要高質量醫(yī)療保障事業(yè)的支持。2018年以來，國家和各地醫(yī)療保障局相繼成立，這是黨和國家為保障人民群眾就醫(yī)需求、提高全民健康水平作出的重大戰(zhàn)略決策，也是推進國家治理體系和治理能力現代化的重要舉措。中發(fā)〔2020〕5號明確指出，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。

2．中部地區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略疊加要求。鄭州是中部崛起、黃河流域生態(tài)保護和高質量發(fā)展等國家戰(zhàn)略疊加實施的國家中心城市，鄭州航空港區(qū)、自貿區(qū)鄭州片區(qū)、國家自主創(chuàng)新示范區(qū)、中國跨境電子商務綜合試驗區(qū)、國家大數據綜合試驗區(qū)等發(fā)展戰(zhàn)略疊加落地。在國家大力實施中部地區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略，河南省加快推進“1＋4”鄭州都市圈建設，推動鄭開同城化建設，推進鄭新、鄭焦、鄭許一體化發(fā)展時代背景下，人民群眾對于異地就醫(yī)和醫(yī)保一體化服務的需求越來越強烈，對鄭州市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展提出了新要求、新挑戰(zhàn)。

3．鄭州建設國家中心城市現實需要。鄭州是河南省省會、國家中心城市，國家中心城市地位的確立、經濟社會的快速發(fā)展，給鄭州市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展帶來有利因素。建設國家中心城市提出綠色經濟與營商環(huán)境、居民健康與宜居環(huán)境的建設需求，為我市醫(yī)療保障事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展創(chuàng)造了良好環(huán)境，也提出了挑戰(zhàn)。加快構建適應國家中心城市發(fā)展需要的多層次醫(yī)療保障體系，對于提高鄭州經濟發(fā)展首位度、增強千萬鄭州人民的醫(yī)保獲得感、幸福感意義重大。

（二）發(fā)展基礎

1．醫(yī)療保險參保人數持續(xù)增加。2020年醫(yī)療保險參保人數達到784.79萬人。職工參保人數從“十二五”期末的145.74萬人增長到“十三五”期末的254.22萬人，增長1.74倍；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在2017年實現了整合，2020年參保人數達到530．57萬人。

2．醫(yī)療保障制度體系持續(xù)完善。基本醫(yī)療保障制度進一步完善；建立了大病保險和困難群眾大病補充保險制度，進一步減輕了群眾負擔；統(tǒng)一全市醫(yī)療救助政策，分類實施困難群眾資助參保、特殊病種門診救助、住院救助、重特大疾病醫(yī)療救助等保障措施，確保將困難群眾精準納入醫(yī)療救助。

3．待遇保障水平持續(xù)提升。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準由2015年的420元/人·年提高到2020年的750元/人·年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保年度最高支付限額統(tǒng)一提高到55萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險起付線由1.5萬元降至1.1萬元。

4．醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)強化。把維護基金安全作為首要政治任務，切實壓實各級責任。強化部門協同，開展“雙隨機、一公開”檢查、突擊檢查、交叉互查等檢查行動，扎實推進打擊欺詐騙保專項治理行動，持續(xù)鞏固高壓震懾態(tài)勢。醫(yī)保局成立以來，共檢查定點醫(yī)藥機構4036家，處理違約違規(guī)定點醫(yī)藥機構760家，拒付、追回醫(yī)?；?.12億元。

5．重點領域改革持續(xù)深入。深化醫(yī)保支付方式改革，實行以總額預付為主，以按項目、病種付費為輔的復合付費方式。完成7批次184種藥品的集中采購工作，集采總劑量2.91億片（劑/袋），總價值1.43億元，藥品價格平均降幅50％以上，部分藥品降幅超過90％。取消藥品耗材加成，兩次調整醫(yī)療服務價格。創(chuàng)新規(guī)范醫(yī)療服務項目價格定價規(guī)則，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。

6．醫(yī)保扶貧工作扎實有效。2020年建檔立卡貧困人口91267人實現應保盡保，貧困人口大病保險住院起付線由0.75萬元降為0.55萬元，報銷比例較普通居民提高25個百分點，取消大病保險年度內報銷封頂線，通過“一降一提”進一步減輕貧困人口大病醫(yī)療費用負擔，各項待遇實現“一站式”直接結算。通過“四重醫(yī)療保障”，建檔立卡貧困人口住院合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例達到90％左右，有力保障了貧困人口的醫(yī)療健康，為我市決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅作出了積極貢獻。

（三）發(fā)展形勢

“十四五”時期是我市在全面建成小康社會基礎上，乘勢而上開啟高水平推進社會主義現代化建設的重要時期，也是鄭州加快國家中心城市現代化建設、推進黃河流域生態(tài)保護和高質量發(fā)展重大國家戰(zhàn)略實施的關鍵階段，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨難得歷史機遇，也面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

從機遇上看，黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，出臺了一系列醫(yī)療保障制度改革的綱領性文件和重大政策措施，醫(yī)療保障頂層設計和法規(guī)體系日趨完善，醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的政治基礎更加牢固。我國開啟全面建設社會主義現代化國家新征程，經濟長期向好的基本面沒有改變，以國內大循環(huán)為主體、國內國際雙循環(huán)相互促進的新發(fā)展格局釋放新需求，市委、市政府高度關注民生福祉發(fā)展，民生支出占比持續(xù)提升，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的經濟基礎將更加牢固?？萍碱I域創(chuàng)新突破加速推進，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的科技基礎更加堅實。

從挑戰(zhàn)上看，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，醫(yī)療保障水平與人民群眾的需求還有一定差距。醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分，管理不精細，服務不便捷等問題依然存在。多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平較低，醫(yī)療救助不夠精準，商業(yè)健康保險發(fā)展滯后，社會慈善力量參與有限。人口老齡化速度加快，疾病譜發(fā)生較大變化，醫(yī)療新設備、新技術、新藥品不斷涌現，影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩卦龆啵t(yī)?；疬\行風險不斷上升。

我們一定要認清經濟社會發(fā)展大勢，勇于面對新形勢和新挑戰(zhàn)，把握醫(yī)保發(fā)展趨勢，順應醫(yī)保改革發(fā)展需要，把握好醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行和人民日益增長的全生命周期健康需求之間的關系，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，不斷提升醫(yī)保治理能力和治理水平，為實現醫(yī)療保障高質量發(fā)展的目標努力奮斗。

（四）總體要求

1．指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要論述，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展為主題，以深化醫(yī)療保障制度改革為主線，以增進人民群眾健康為目的，完善醫(yī)療保障制度體系，健全醫(yī)療保障配套治理機制，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)保和醫(yī)藥服務協同發(fā)展，提高醫(yī)療保障公共服務能力和水平，推動醫(yī)療保障治理體系和治理能力現代化，努力解除人民群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂，為我市加快建設國家中心城市提供有力支撐。

2．基本原則

一是堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，自覺服從和服務我市中心工作和改革發(fā)展穩(wěn)定大局。

二是堅持以人民健康為中心。以實現人人享有基本醫(yī)療保障為目標，切實解決發(fā)展不平衡不充分的突出問題，把保障人民健康作為醫(yī)保工作的出發(fā)點和落腳點，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

三是堅持?；究沙掷m(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學合理確定籌資標準、籌資渠道、待遇水平，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

四是堅持優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，優(yōu)化業(yè)務流程，加強服務能力建設，堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

五是堅持系統(tǒng)集成。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間的聯系，增強工作的系統(tǒng)性、整體性和協同性，促進政策之間銜接平衡。立足于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改的關聯性，堅持“五醫(yī)”聯動，統(tǒng)籌謀劃，協調推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大成效。

3．發(fā)展目標

到2025年，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系基本成熟定型，初步形成現代化醫(yī)療保障治理體系，實現人人享有更加公平可及、優(yōu)質高效的醫(yī)療保障服務。

一是多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型。基本醫(yī)療保險主體保障功能進一步強化，基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助三重保障功能更加完善，商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助協同發(fā)展。

二是籌資機制更可持續(xù)。醫(yī)保參保繳費政策逐步完善，參保人員、用人單位和政府等各方責任更加均衡。以收定支、收支平衡的可持續(xù)籌資機制全面建立。個人參保繳費意識進一步提升，適應新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保繳費政策健全完善。醫(yī)療救助籌資政策更趨合理。

三是支付機制更加科學?？傤~預算管理全面實施，多元復合型支付體系更加完善，醫(yī)保協商談判機制更加合理，支付機制的激勵約束作用明顯發(fā)揮。

四是基金監(jiān)管機制更加健全。基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成，全領域、全流程的基金安全防控機制更加完善，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局基本形成。

五是醫(yī)藥服務供給側改革更加深入。藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化開展，科學合理的醫(yī)療服務價格體系基本形成，醫(yī)療資源布局更加優(yōu)化，醫(yī)療服務行為進一步規(guī)范，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協同發(fā)展，醫(yī)保助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果更加顯著。

六是醫(yī)保服務更加優(yōu)質。以智慧醫(yī)保建設為依托的醫(yī)療保障公共服務惠及全市人民，醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結算服務更加便捷，市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障經辦服務體系建立健全，醫(yī)療保障延伸服務點布局更加完善，人民群眾獲得感、幸福感、安全感全面提升。

表1鄭州市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃指標體系

二、“十四五”期間的主要任務

（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系

1．完善基本醫(yī)療保險制度。堅持基本醫(yī)療保險制度的公平普惠性，強化基本醫(yī)療保險主體保障功能，健全覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算?？茖W確定基本醫(yī)療保險籌資標準和待遇水平，促進基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。完善靈活就業(yè)人員和國有（集體）破產困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險制度。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，建立門診共濟保障機制。進一步整合生育保險和職工基本醫(yī)療保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能。積極維護職工生育保障權益，將生育三孩的費用納入生育保險支付范圍，按時足額支付生育醫(yī)療費用和參保女職工生育津貼，提高女職工生育三孩的積極性，促進我市人口與經濟社會協調發(fā)展。

2．完善醫(yī)療救助制度。建立跨部門、多層次、信息共享的救助對象及時準確識別機制?？茖W確定救助對象、救助范圍、救助水平，實施精準醫(yī)療救助。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用分類救助機制。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強醫(yī)療救助托底保障功能。做好醫(yī)療救助政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。推進困難群眾大病補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度整合。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。通過明確診療方案、規(guī)范轉診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制政策范圍內自付費用比例。提升醫(yī)療救助服務水平，實現醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險一站式結算。

3．規(guī)范補充醫(yī)療保險。規(guī)范和完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助按照國家規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目三個目錄的支付范圍支付。統(tǒng)籌考慮籌資水平和各方承受能力，科學確定職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補助的最高支付限額。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，在全面落實大病保險普惠政策的基礎上，按相關規(guī)定對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜保障政策。

4．探索建立長期護理保險制度。適應經濟社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，建立長期護理保險制度，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金和服務保障。建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，形成與經濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。建立長期護理保險需求認定、等級評定等標準和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。健全長期護理保險經辦服務體系，完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)商業(yè)長期護理保險產品。

5．促進發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，鼓勵商業(yè)保險機構提供醫(yī)療、疾病、康復、照護等多領域的綜合性健康保險產品和服務，推進本地化健康保險產品定制和服務創(chuàng)新。探索職工醫(yī)保個人賬戶家庭互助共濟有效方式。加強商業(yè)健康保險市場行為監(jiān)管，依托“互聯網＋”和數字化優(yōu)勢，全面提升商業(yè)健康保險參保理賠便利性。

6．鼓勵慈善捐贈，支持醫(yī)療互助。統(tǒng)籌調動慈善組織參與醫(yī)療救助，支持慈善組織設立大病救助項目，加強慈善救助、網絡救助平臺各類社會力量醫(yī)療保障救助行為監(jiān)管。更好發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強制度建設，規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展。研究解決基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助之間的信息系統(tǒng)有效銜接，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協同效應。加強工會醫(yī)療互助組織建設，組織職工互助互濟，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔。

（二）增強醫(yī)保精準保障能力

1．實現基本醫(yī)保應保盡保。深入推進全民參保，實現基本醫(yī)療保險法定人群全覆蓋，完善靈活就業(yè)人員參保方式，落實困難群眾參保資助政策，實現應保盡保。加強參保數據統(tǒng)計，實現與公安、司法、民政、衛(wèi)健、教育、稅務、鄉(xiāng)村振興、殘聯等部門的數據共享，形成全民參保計劃庫。清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，推動各類人群依法依規(guī)參保，引導居民在常住地參保，加強貧困人口、大中專學生、新生兒、退役軍人、靈活就業(yè)人員、被征地農民等重點人群參保繳費服務。做好流動就業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作。加強參保繳費服務，壓實參保征繳責任，拓展參保繳費渠道。

2．完善穩(wěn)健籌資機制。按照與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的原則，合理確定職工醫(yī)療保險的費率、用人單位和個人的繳費分擔比例，建立動態(tài)調整機制。合理劃分城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政府與個人的籌資責任，政府補助和個人繳費與經濟發(fā)展水平和居民人均可支配收入相適應。研究積極應對人口老齡化醫(yī)療負擔的籌資政策，完善政府、社會、個人多方共擔的籌資機制。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。加強繳費基數稽核，夯實繳費工資基數。

3．做實市級統(tǒng)籌。按照基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。加強基金收支管理，增強基金互助共濟作用，提高基金整體抗風險能力。明確市縣兩級職責，壓實各級各部門責任。建立醫(yī)療保險參保擴面和基金收支年度計劃制度，合理確定基金收支缺口分擔辦法。推進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協調，提高救助資金使用效益。探索推進我市醫(yī)療保障部門垂直管理。根據全省醫(yī)療保障體制改革進度安排，落實省級調劑金制度。

4．科學確定待遇水平。堅持基本保障、公平享有，盡力而為、量力而行，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，貫徹國家關于醫(yī)療保險基本制度、基本政策、基金支付范圍政策規(guī)定。堅持精算平衡原則，合理確定基本醫(yī)療保險籌資標準和待遇標準。實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。完善醫(yī)療保障待遇政策，統(tǒng)籌確定住院起付標準、報銷比例和最高支付限額，根據醫(yī)?；鸪惺苣芰?，適時調整醫(yī)療保障水平。積極探索繳費年限、繳費水平與待遇掛鉤機制。做好門診統(tǒng)籌、門診慢特病待遇、住院待遇三者之間的有機銜接，完善城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度，調整門診慢特病管理辦法，改進城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，完善重特大疾病門診特定藥品使用制度。

5．提高醫(yī)療保障防貧減貧能力。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合梯次減負功能，分階段、分對象、分類別有序調整醫(yī)保傾斜政策，增強醫(yī)療救助托底保障功能。優(yōu)化脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予定額資助。過渡期內，定額資助鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口以及脫貧不穩(wěn)定且納入相關部門農村低收入人口監(jiān)測范圍的人員，未納入監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，按標準退出，不再享受資助政策。依托醫(yī)保信息系統(tǒng)對重點監(jiān)測對象參保繳費及醫(yī)療費用支出情況進行動態(tài)監(jiān)測，對一般監(jiān)測對象的醫(yī)療費用支出情況進行監(jiān)測，及時將監(jiān)測結果反饋相關部門，做好高額醫(yī)療費用支出導致基本生活嚴重困難人員的研判預警工作，建立健全防范化解因病致貧返貧的長效機制。

6．完善重大疫情醫(yī)療費用保障機制。建立應對突發(fā)疫情等特殊情況的醫(yī)療保障應急處理機制，制定應急預案，增強應急響應能力。落實國家突發(fā)疫情緊急情況期間醫(yī)療費用保障辦法和醫(yī)保支付政策，按要求將重大疫情醫(yī)療救治中的藥品和診療項目及時納入醫(yī)保支付范圍。保障突發(fā)疫情等緊急情況期間的救治經費，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。建立健全重大疫情醫(yī)?；痤A付和醫(yī)療費用結算、清算機制，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保醫(yī)療機構不因費用問題影響救治。根據國家統(tǒng)一部署，通過有針對性免除醫(yī)療保險限制性條款等措施，落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療機構的支付比例，實現公共服務和醫(yī)療服務有效銜接。落實重大疫情期間醫(yī)療保險費減征緩繳政策，切實減輕參保單位負擔。

（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制

1．加強醫(yī)保目錄使用管理。嚴格執(zhí)行國家、省醫(yī)保目錄和相關支付標準，切實做好藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、醫(yī)用耗材目錄動態(tài)維護工作，加強對定點醫(yī)藥機構目錄對照工作的監(jiān)督和指導。合理確定乙類藥品、支付部分費用診療項目首付比例。加強醫(yī)用耗材使用管理，完善醫(yī)用耗材支付政策。推動醫(yī)保目錄管理與醫(yī)保支付標準緊密銜接，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥服務行為。

2．完善醫(yī)保協議管理。根據國家、省規(guī)范協議管理的有關要求，結合我市實際完善基本醫(yī)療保險協議管理辦法，修訂協議文本，明確權利義務責任，規(guī)范醫(yī)療費用結算、醫(yī)保待遇審核、醫(yī)藥價格執(zhí)行、醫(yī)保支付方式、違約處理、聯網和信息共享等內容。根據參保人員地理分布、醫(yī)藥服務需求、人口老齡化等情況，科學編制兩定機構區(qū)域布局規(guī)劃。優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請流程，改進評審辦法，將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協議管理范圍，支持“互聯網＋醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。嚴格執(zhí)行國家、省定點醫(yī)藥機構績效考核辦法和考核細則，完善績效考核規(guī)程，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點醫(yī)藥機構退出機制，提升醫(yī)療保障精細化管理水平。

3．深化醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)?；鹂傤~預算管理，推行按病種（病組）、按人頭、按床日、按項目等多元復合式醫(yī)保支付方式，建立健全協商談判機制、激勵約束機制和考核評價體系，實現醫(yī)療保險資金使用更加有效，促進醫(yī)療資源配置更加合理。依據大數據科學決策，探索實施按疾病診斷分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP），逐步優(yōu)化和完善分組方案及付費規(guī)則，引導醫(yī)療機構主動控制成本、規(guī)范診療行為、加強臨床創(chuàng)新，促進分級診療。探索完善緊密型縣域醫(yī)共體總額預算、結余留用、合理超支分擔、健康評估與獎勵的以健康為中心的支付政策。

4．促進中醫(yī)藥傳承發(fā)展。堅持中西醫(yī)并重，引導和鼓勵基本醫(yī)療保險參保人員使用中醫(yī)藥服務，降低醫(yī)療費用支出，緩解群眾看病難、看病貴問題。探索將中醫(yī)優(yōu)勢明顯、費用明確的病種實施DIP付費，合理確定付費標準。落實中醫(yī)醫(yī)療服務項目和醫(yī)院制劑、中藥飲片（含顆粒劑）納入醫(yī)保支付范圍的政策規(guī)定。將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點協議管理范圍。以臨床價值為導向，以中醫(yī)優(yōu)勢服務、特色服務為重點，加大政策支持力度，完善醫(yī)療服務價格形成機制。醫(yī)療服務價格調整時重點考慮中醫(yī)等體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務項目。

（四）推動醫(yī)保運行提質增效

1．提升醫(yī)保基金預算編制和執(zhí)行水平?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，以市為單位，統(tǒng)一編制職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹗罩ьA算。充分考慮經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用控制目標、待遇政策調整、參保人員年齡結構等因素，切實提高基金預算編制科學化、規(guī)范化水平。完善基金預算編制多部門聯合審核機制，建立基金預算績效管理全過程機制，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，落實預算編制目標。

2．全面推行基金預算績效管理。注重績效引領，按照“預算精準、負擔合理、運行高效”的建設目標，構建符合新時代發(fā)展需求的基金績效評價體系，全面實施基金績效評價管理辦法，通過績效評價的指揮棒，發(fā)揮好激勵約束作用，促進基金管理提質增效。健全基金運行風險評估和預警機制，將評估結果作為籌資、待遇和支付方式等政策調整的重要依據。

3．建立基金收支平衡機制。樹立醫(yī)?；鹬虚L期平衡觀念，建立綜合治理機制。積極引入第三方專業(yè)力量，開展醫(yī)?；鹬虚L期精算評估。積極開展醫(yī)保待遇調整和政策改革的基金風險評價。建立醫(yī)?；疬\行全周期風險監(jiān)測預警防控系統(tǒng)，科學設置基金風險預警線，實現風險分級監(jiān)測預警，確保基金安全平穩(wěn)運行。

（五）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

1．強化依法監(jiān)管能力。深入貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加快推進基金監(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法制為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據智慧監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局。夯實監(jiān)管責任，進一步健全醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等相關部門各負其責的監(jiān)管責任體系。加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設，加強人員力量，強化技術手段，積極推進基金監(jiān)管專門機構建設。引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提高監(jiān)管效能。落實協議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。完善經辦機構內控制度，筑牢基金監(jiān)管內控防線。全面落實行政執(zhí)法各項制度，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法行為。

2．健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。全面落實行政執(zhí)法責任制，規(guī)范執(zhí)法權限、程序和處罰標準，依法依規(guī)行使自由裁量權。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性；探索實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。

3．建立全方位智能監(jiān)控制度。建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數據應用，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前提示、事中監(jiān)管、事后處置。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。

4．建立醫(yī)療保障信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度，定期向醫(yī)療保障部門報告與基金使用相關的信息，并對其真實性和完整性進行承諾。推進醫(yī)療保障信用體系建設，建立定點醫(yī)藥機構和參保人醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，加強對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師考核，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、結余留用、檢查稽核、協議管理等掛鉤。建立醫(yī)療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，依法依規(guī)實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。鼓勵行業(yè)協會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

5．建立醫(yī)療保障綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)保管理服務特點，完善部門間相互配合、協同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協同執(zhí)法工作機制，推進信息共享和互聯互通，推行網格化管理。對查實的欺詐騙保行為，按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權限對有關單位和個人進行處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫(yī)療保障部門負責研究制定基金監(jiān)管相關政策并制定實施措施，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，牽頭組織聯合檢查，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為；發(fā)展改革、公安、民政、司法、財政、人社、衛(wèi)健、審計、鄉(xiāng)村振興、大數據、市場監(jiān)管、稅務等部門按照各自職責做好相關工作。

6．完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實現政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，醫(yī)保經辦機構定期向社會公告基金收支、結余情況，公開定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥總費用、次（人）均費用、病種費用等信息，主動接受社會監(jiān)督。定點醫(yī)藥機構要及時向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾、醫(yī)藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與監(jiān)督檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。完善舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，依據相關規(guī)定及時兌現獎勵，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督；規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。

（六）改革完善醫(yī)藥服務供給支撐體系

1．全面開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。落實藥品與耗材集中采購和使用改革政策，推進集中帶量采購常態(tài)化制度化，積極推動河南省中部片區(qū)聯盟藥品與耗材集中帶量采購。推動公立醫(yī)療機構所需藥品和醫(yī)用耗材全部按規(guī)定從平臺采購，鼓勵社會辦醫(yī)藥機構參與集中采購。健全醫(yī)保支付標準與集中采購價格協同機制，探索醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，落實集中帶量采購相配套的激勵約束機制，促進中選產品優(yōu)先使用、合理使用。落實國家組織藥品與耗材集中采購醫(yī)保資金結余留用政策。扎實推進談判藥品“雙通道”管理，切實提升談判藥品的供應保障水平。

2．深化醫(yī)療服務價格改革。貫徹落實《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，建立科學確定、動態(tài)調整的醫(yī)療服務價格形成機制，統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，調控醫(yī)療服務價格總體水平。執(zhí)行國家、省醫(yī)療服務項目進入和退出機制，提高新增醫(yī)療服務價格項目初審質量，促進醫(yī)療創(chuàng)新技術的臨床應用。在總體不增加患者負擔前提下，重點提高體現技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低設備物耗占比高的檢查檢驗和大型設備治療價格，支持兒科等薄弱學科發(fā)展，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展，支持公立醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務收入占比，推動理順比價關系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。

3．助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。助推醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改“五醫(yī)聯動”，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協同性。堅持醫(yī)療保障協商共治，促進數據共享與工作協同。優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系結構布局，支持區(qū)域醫(yī)療中心和緊密型縣域醫(yī)共體建設。合理配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和基層全科醫(yī)生隊伍建設，促進分級診療，推動建立基層首診制度，推進家庭醫(yī)生簽約服務，發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康和醫(yī)?？刭M雙守門人作用。規(guī)范診療行為，加強醫(yī)療服務質量管理與控制制度建設，落實總藥師制度，完善臨床用藥監(jiān)測、評價、超常預警和重點監(jiān)控藥品管理制度。完善公立醫(yī)院績效考核制度，考核結果逐步與財政補助、醫(yī)?；鹬Ц?、薪酬總量等掛鉤。

4．支持醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展。統(tǒng)籌落實醫(yī)養(yǎng)結合優(yōu)惠扶持政策，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務的支付邊界，基本醫(yī)療保險基金只能用于支付符合醫(yī)療保障范圍的疾病診治、醫(yī)療護理、醫(yī)療康復等醫(yī)療衛(wèi)生服務費用，不得用于支付生活照護等養(yǎng)老服務費用。按規(guī)定逐步增加納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療康復項目。落實好將偏癱肢體綜合訓練、認知知覺功能康復訓練、日常生活能力評定等醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的政策，為失能、部分失能老年人治療性康復提供相應保障。完善家庭病床管理辦法，提高家庭病床建床費和巡診費收費標準，提高家庭病床按床日付費醫(yī)保支付標準。依法規(guī)范醫(yī)養(yǎng)機構醫(yī)保服務行為，利用信息化手段，對醫(yī)養(yǎng)機構醫(yī)保服務進行全方位監(jiān)控，建立多部門協同合作機制，打擊違規(guī)行為，整頓行業(yè)秩序。

（七）構建便捷高效的醫(yī)療保障管理服務支撐體系

1．加強信息化建設。全面推廣應用醫(yī)保電子憑證，加強電子憑證應用改造，支持掛號、診間結算、窗口結算、自助服務等各個環(huán)節(jié)，實現所有定點醫(yī)藥機構全場景應用。貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準。加快醫(yī)療保障骨干網建設，高質量完成醫(yī)療保障信息平臺上線工作，融入全國醫(yī)療保障信息化“一張網”。以參保群眾為中心，搭建醫(yī)?；ヂ摼W服務平臺，構建完善數字化、智能化醫(yī)保服務管理體系。抓好國家醫(yī)保研究院中部基地建設和國家醫(yī)保局大數據創(chuàng)新應用平臺建設。實現異地就醫(yī)備案線上辦理，推進異地就醫(yī)住院費用和門診費用直接結算。強化網絡安全保障，提升醫(yī)保大數據領域創(chuàng)新和數據成果轉化能力。依法保護醫(yī)療保障信息數據安全，加強參保人員個人數據保護，防止泄露個人隱私。

2．強化醫(yī)療保障公共服務能力。實施保障服務能力提升工程，加快推動醫(yī)保經辦服務改革，落實“放管服”改革精神，簡化辦事程序，優(yōu)化辦事流程。推動醫(yī)保服務標準化建設，優(yōu)化大廳功能服務區(qū)設置，完善基礎設施設備配備。落實一次性告知制、首問負責制、告知承諾制和“好差評”工作制度。推廣綜合柜員制，實行“一網經辦、一窗通辦”，推進經辦窗口前移，推行場景監(jiān)控、現場評價，暢通咨詢、投訴舉報渠道，提高窗口服務滿意度。推進服務下沉、業(yè)務延伸，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）兩級便民服務中心（站）、定點醫(yī)藥機構和銀行網點建設醫(yī)療保障服務站，配備專（兼）職工作人員，解決“最后一公里”服務難題。積極推廣預約服務、延時服務、上門服務、應急服務，暢通優(yōu)先服務綠色通道。完善覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障經辦服務體系，明確各級醫(yī)療保障經辦機構服務職責。關愛特殊人群，發(fā)揮傳統(tǒng)服務方式兜底作用，暢通家人、親友等為特殊人群代辦的線下渠道。堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行，不斷提升服務質量，努力打造群眾滿意的醫(yī)療保障服務。

3．積極貫徹鄭開同城化戰(zhàn)略。依托醫(yī)療保障信息平臺，打通數據壁壘，實現鄭開兩地醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的數據互通，實現醫(yī)保參保及就醫(yī)結算信息的數據共享和交換。逐步實現醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改等數據聯合開發(fā)、互聯互通，推動鄭開基層醫(yī)療服務、慢病管理服務、智慧中醫(yī)藥服務等創(chuàng)新發(fā)展。推進兩地醫(yī)保專家資源、研究成果共享。實現鄭開醫(yī)保關系轉移接續(xù)、零星報銷、自助備案跨市“一網通辦”，促進基本公共服務便利共享。

4．加強人才隊伍建設。突出政治標準，樹立鮮明導向。把政治標準和政治要求貫穿融入干部隊伍建設全過程各方面，加強政治歷練，強化政治擔當，站穩(wěn)政治立場，提升政治素質。完善培訓體系，提升能力素質。建立常態(tài)化教育培訓機制，高質量開展黨的理論教育、黨性教育、專業(yè)化能力培訓和知識培訓。加強與國內知名院校等相關單位的戰(zhàn)略合作，提高教育培訓的針對性和實效性。優(yōu)化隊伍結構，激發(fā)干部活力。注重培養(yǎng)和選拔優(yōu)秀年輕干部，調整和優(yōu)化干部隊伍結構。從嚴從細管理，打造過硬作風。堅持嚴管就是厚愛，從嚴從細監(jiān)督管理。堅持抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點人員，聚焦重大任務，全方位加強教育管理，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。

三、加強規(guī)劃實施保障

（一）堅持和加強黨的全面領導

堅持各級黨委在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領導核心作用，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)各級黨組織要增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，將全面從嚴治黨貫穿于黨的建設和業(yè)務建設全過程。在各級黨委領導下，把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，堅持以項目為抓手帶動規(guī)劃實施，加強跟蹤分析和監(jiān)督檢查，強化部門聯動，形成醫(yī)療保障深化改革和系統(tǒng)發(fā)展的強大合力。

（二）加強醫(yī)保法治建設

積極推進醫(yī)保法治建設，推動治理能力和治理體系現代化。推行權力清單、責任清單、服務清單制度，建立重大決策合法性審查機制。嚴格依法行政，全面落實行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過程記錄制度、重大行政執(zhí)法決定法制審核制度，依法確認主體資格、全面厘清執(zhí)法人員、執(zhí)法依據、執(zhí)法權責清單等信息，促進嚴格規(guī)范、公正文明執(zhí)法，維護兩定單位和參保企業(yè)、群眾合法權益。加強醫(yī)保執(zhí)法，處理好行政執(zhí)法和協議違約之間的關系，避免采用協議處罰代替行政執(zhí)法；處理好行政執(zhí)法和刑事司法之間的關系，做好兩者之間有序銜接。加強醫(yī)療保障執(zhí)法資格管理規(guī)范，健全專業(yè)化醫(yī)保執(zhí)法隊伍。強化醫(yī)保普法，按照“誰執(zhí)法誰普法”原則，積極推進醫(yī)保普法宣傳，加強對企業(yè)參保繳費的法律責任和定點醫(yī)藥機構、醫(yī)生、參保人員的普法宣傳，引導全社會增強醫(yī)保法治意識。

（三）建立健全工作推進機制

各開發(fā)區(qū)管委會、各區(qū)縣（市）要從深化醫(yī)療保障制度改革、推進健康鄭州建設的高度，進一步提高認識，加強領導，將醫(yī)療保障工作納入重要議事日程，列入經濟社會發(fā)展規(guī)劃。各有關部門要按照職責分工，細化目標，落實各項任務，保障規(guī)劃有效實施。要建立健全監(jiān)測評價機制，在市政府的統(tǒng)一領導下，由市醫(yī)療保障局負責牽頭制定規(guī)劃任務分工方案和監(jiān)測評價方案，并對規(guī)劃實施進度和效果進行中期、末期評估，及時發(fā)現問題，并研究解決對策。各級各部門要定期組織對規(guī)劃實施情況進行督導，確保規(guī)劃順利實施。

（四）加強宣傳引導

加強醫(yī)療保障規(guī)劃解讀和宣傳，提高群眾政策知曉度，及時回應社會關切，合理引導預期，營造支持推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展的濃厚氛圍。加強對定點醫(yī)藥機構、參保單位和參保人員有關醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，提高醫(yī)藥機構和參保人員法治意識。積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心。加強正面宣傳和典型宣傳，充分調動社會各界積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強社會對醫(yī)療保障工作的普遍認知，凝聚社會共識，推動形成群眾大力支持、社會廣泛參與、各方積極投入的醫(yī)療保障改革局面。

附?件

一、多層次醫(yī)療保障體系建設工程

1．完善基本醫(yī)療保險制度。強化基本醫(yī)療保險主體保障功能，健全覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，完善醫(yī)療保障待遇政策，統(tǒng)籌確定住院起付標準、報銷比例和最高支付限額，根據醫(yī)?；鸪惺苣芰Γm時調整醫(yī)療保障水平。

2．改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。

3．完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。

4．完善醫(yī)療救助制度。建立跨部門、多層次、信息共享的救助對象及時準確識別機制。科學確定救助對象、救助范圍、救助水平，實施精準醫(yī)療救助。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強醫(yī)療救助托底保障功能。做好醫(yī)療救助政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策有效銜接。

5．鼓勵開發(fā)適宜的商業(yè)健康保險產品，加強商業(yè)健康保險市場行為監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。

二、醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工程

1．強化基金依法監(jiān)管能力，加快推進基金監(jiān)管制度體系改革，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，筑牢基金監(jiān)管內控防線，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法行為。

2．健全監(jiān)督檢查制度，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，完善多形式檢查方式，全面落實行政執(zhí)法責任制。

3．建立全方位智能監(jiān)控制度，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數據應用，強化事前提示、事中監(jiān)管、事后處置，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。

4．建立醫(yī)療保障信用管理制度，推進醫(yī)療保障信用體系建設，建立醫(yī)療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度。

5．建立醫(yī)療保障綜合監(jiān)管制度，完善綜合監(jiān)管制度和協同執(zhí)法工作機制，按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權限處理查實具有欺詐騙保行為的醫(yī)藥機構和個人，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，完善并明確多部門綜合監(jiān)管機制和職責。

6．完善社會監(jiān)督制度，實現政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動，建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，建立信息披露和打擊欺詐騙保成果及典型案件發(fā)布制度，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

三、支付方式改革工程

1．實施醫(yī)?；鹂傤~預算管理。提高醫(yī)保基金收支預算的科學性，將本地定點醫(yī)療機構住院統(tǒng)籌基金支出、門診慢特病統(tǒng)籌基金支出、異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出、門診統(tǒng)籌基金支出、城鄉(xiāng)居民大病保險上解支出等，全部納入支出預算管理，實現醫(yī)保基金收支平衡。

2．推行按病種分值付費。建立病種分組目錄庫、病種分值目錄庫，精準測算分值單價，科學確定醫(yī)保支付辦法，提高付費精準度，完善激勵約束機制。

3．實施按床日付費。對于精神疾病、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式。

4．推行按人頭付費。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。

5．實行單病種付費。選擇適宜病種，科學確定每一病種的醫(yī)保定額支付標準。

6．按項目付費。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用按項目付費。

四、醫(yī)藥服務供給側改革推動工程

1．全面開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。推進集中帶量采購常態(tài)化制度化，促進中選產品優(yōu)先使用、合理使用。及時撥付預付金，落實國家組織藥品與耗材集中采購醫(yī)保資金結余留用政策。扎實推進談判藥品“雙通道”管理。

2．完善醫(yī)療服務價格形成機制。建立靈敏有序的動態(tài)調整機制，重點提高體現技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低設備物耗占比高的檢查檢驗和大型設備治療價格，支持兒科等薄弱學科發(fā)展，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展，理順比價關系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。

3．助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。助推醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改“五醫(yī)聯動”，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協同性。優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系結構布局，支持區(qū)域醫(yī)療中心和緊密型縣域醫(yī)共體建設。合理配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和基層全科醫(yī)生隊伍建設，促進分級診療，推進家庭醫(yī)生簽約服務。

五、信息化建設工程

1．全面推廣應用醫(yī)保電子憑證，加強電子憑證應用改造，支持掛號、診間結算、窗口結算、自助服務等各個環(huán)節(jié)，實現所有定點醫(yī)藥機構全場景應用。

2．貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準。加快醫(yī)療保障骨干網建設，高質量完成醫(yī)療保障信息平臺上線工作，融入全國醫(yī)療保障信息化“一張網”。

3．以參保群眾為中心，搭建醫(yī)?；ヂ摼W服務平臺，構建完善數字化、智能化醫(yī)保服務管理體系。

4．強化網絡安全保障，提升醫(yī)保大數據領域創(chuàng)新和數據成果轉化能力。依法保護醫(yī)療保障信息數據安全，加強參保人員個人數據保護，防止泄露個人隱私。

六、一基地一平臺建設工程

1．做好“一基地一平臺”建設規(guī)劃，將“國家醫(yī)保研究院中部基地”列入鄭州市“五個一批”工作。

2．加強硬件基礎設施建設。協調鄭東新區(qū)管委會對該項目給予大力支持，為中部基地選址定項，在人才、技術和資金等方面給予保障。

3．數據挖掘轉換。加強數據分析挖掘，提升醫(yī)保大數據領域創(chuàng)新和數據成果轉化能力；提供決策支撐，服務經辦管理工作。

4．開展醫(yī)療保障宏觀政策及微觀管理研究、醫(yī)療保障信息化成果轉化、醫(yī)療保障信息化信創(chuàng)安全實驗和醫(yī)療保障付費方式改革評價；在醫(yī)保大數據挖掘分析以及決策支撐、基金智能監(jiān)管、支付方式改革、基金運行評價等領域發(fā)力，為鄭州乃至河南省醫(yī)?？茖W化決策和精準化施策提供支撐。

七、醫(yī)療保障服務能力提升工程

1．深化醫(yī)療保障領域“放管服”改革。精減證明材料，優(yōu)化辦事流程，縮短辦理時間，實行首問負責制、服務承諾制、限時辦結制。

2．推動醫(yī)保服務標準化建設。優(yōu)化大廳功能服務區(qū)設置，完善基礎設施設備配備，建立服務事項清單、各級經辦機構職責清單、經辦事項服務標準等。

3．完善醫(yī)保經辦管理服務體系。建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障經辦服務體系。推進服務下沉、業(yè)務延伸，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）兩級便民服務中心（站）、定點醫(yī)藥機構和銀行網點建設醫(yī)療保障服務站。

4．提升醫(yī)療保障服務質量。推行“一站式”服務、“一窗口”辦理。加強醫(yī)療保險網廳建設，推動醫(yī)保政務服務事項“網上辦”、“掌上辦”。積極推廣預約服務、延時服務、上門服務、應急服務，暢通優(yōu)先服務綠色通道。拓寬異地就醫(yī)備案渠道，推進異地就醫(yī)住院費用和門診費用直接結算。

八、長期護理保險建設工程

1．深入調研，摸清失能人員基本情況和養(yǎng)老服務體系情況。

2．精細測算，確定長期護理保險籌資標準、籌資渠道和待遇水平。

3．充分論證，擬定《鄭州市長期護理保險實施辦法》。

4．健全長期護理政策體系。主要包括：《鄭州市長期護理保險定點服務機構管理辦法》《鄭州市長期護理保險定點服務機構協議文本》《鄭州市長期護理保險服務考核辦法》《鄭州市長期護理保險失能評估管理辦法》《鄭州市長期護理保險服務項目清單》《鄭州市長期護理保險服務項目服務標準》《鄭州市長期護理保險委托管理協議》《鄭州市長期護理保險委托管理辦法》《鄭州市長期護理保險基金結算辦法》。

5．建立長期護理保險管理信息系統(tǒng)。