????之后時(shí)隔一個(gè)多月，李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，對(duì)推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)進(jìn)行了部署，指出破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面存在的壁壘，因地制宜探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

????種種跡象表明，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅是潮流的大勢(shì)所趨，也是醫(yī)療改革的必定方向。雖然醫(yī)聯(lián)體在國(guó)內(nèi)早已不是新鮮事物，但是在新的環(huán)境和政策下哪種醫(yī)聯(lián)體更適合自身發(fā)展，想必是每位醫(yī)療從業(yè)者都在思考的問(wèn)題。那么，遍地開(kāi)花的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，究竟哪種模式被推崇？在發(fā)展過(guò)程中又存在哪些問(wèn)題？

????城市醫(yī)聯(lián)體

????城市醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療聯(lián)合體），分為緊密型和松散型，以1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。

????優(yōu)勢(shì)：“基層首診、分級(jí)診治、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式，方便了患者診治，減輕了患者的負(fù)擔(dān)；聯(lián)合體內(nèi)其他醫(yī)院技術(shù)水平提高后，能吸引更多患者在其就診，從而減輕“龍頭”醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，使“龍頭”醫(yī)院能更好地為危重病人、疑難雜癥病人服務(wù)；聯(lián)合體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制降低了患者的診療費(fèi)用，也為國(guó)家節(jié)約了大量資金。

????潛在問(wèn)題：資金與技術(shù)保障要求更高；政策層面存在困擾，比如醫(yī)保轉(zhuǎn)診住院的起付線、補(bǔ)償機(jī)制不同，影響患者轉(zhuǎn)診的積極性；可能會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷狀況，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率下降。

????城市醫(yī)聯(lián)體以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)的緊密型醫(yī)聯(lián)體為代表。通過(guò)整合轄區(qū)公立醫(yī)院，組建醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)資源共享的最大化。集團(tuán)下設(shè)區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院、區(qū)康復(fù)醫(yī)院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病科醫(yī)院和區(qū)腫瘤醫(yī)院，35家社康中心，同時(shí)組建了9個(gè)資源管理中心。在集團(tuán)內(nèi)設(shè)立的檢驗(yàn)、影像診斷、財(cái)務(wù)管理等9個(gè)中心，檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、資金統(tǒng)籌管理，下屬醫(yī)院資源互通。對(duì)于集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)院，則各自“主攻”原來(lái)的重點(diǎn)學(xué)科，錯(cuò)位發(fā)展，做大做強(qiáng)其專科項(xiàng)目。并且集團(tuán)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“管辦分離”，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，成立理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)。

????醫(yī)共體

????醫(yī)共體（即醫(yī)療共同體），是農(nóng)村開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，通過(guò)把醫(yī)保的支付方式改革和醫(yī)共體的建設(shè)緊密結(jié)合起來(lái)，從預(yù)防、治療、康復(fù)，提供一體化的服務(wù)，把縣、鄉(xiāng)、村連起來(lái)。

????優(yōu)勢(shì)：有效地控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，堵塞浪費(fèi)，降低藥占比；區(qū)域內(nèi)大小醫(yī)院成為“一家人”，破除以往競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系；有效整合縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高基層醫(yī)務(wù)人員的待遇和服務(wù)能力。

????潛在問(wèn)題：醫(yī)共體內(nèi)的績(jī)效考核與利益分配比較復(fù)雜；縣域內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人才資源匱乏可能會(huì)制約縣域醫(yī)共體的運(yùn)行和發(fā)展；基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，阻礙分級(jí)診療工作的推進(jìn)；縣級(jí)醫(yī)院的帶動(dòng)與引領(lǐng)作用受自身能力與水平所限。

????醫(yī)共體最著名的代表莫過(guò)于安徽省天長(zhǎng)市“四體合一”（服務(wù)共同體、利益共同體、責(zé)任共同體、發(fā)展共同）的縣域共同體。該市整合城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別組建3個(gè)縣域醫(yī)共體，牽頭醫(yī)院對(duì)醫(yī)共體內(nèi)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理調(diào)配，以醫(yī)共體為單位實(shí)行按人頭總額預(yù)付制，超支由縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由縣級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6：3：1比例進(jìn)行分配。同時(shí)，確定縣級(jí)公立醫(yī)院122種、鎮(zhèn)衛(wèi)生院50種確保收治病種目錄，明確縣級(jí)醫(yī)院41個(gè)下轉(zhuǎn)病種和15個(gè)康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單，目錄內(nèi)病種不得外轉(zhuǎn)，醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行人員柔性流動(dòng)，強(qiáng)化對(duì)口幫扶，推進(jìn)信息共享，真正實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

????跨區(qū)域的?？坡?lián)盟

????跨區(qū)域的專科聯(lián)盟是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體，以一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？茷橹鳎?lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同?？萍夹g(shù)力量，形成區(qū)域內(nèi)若干特色專科中心，提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰?，形成補(bǔ)位發(fā)展模式。

????優(yōu)勢(shì)：橫向盤(pán)活現(xiàn)有醫(yī)療資源，將碎片化資源整合成一個(gè)系統(tǒng)，解決醫(yī)院某一?？祁I(lǐng)域醫(yī)療和學(xué)科建設(shè)的問(wèn)題；推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉，疑難重癥患者就診更加便捷。

????潛在問(wèn)題：聯(lián)盟醫(yī)院可能出現(xiàn)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致醫(yī)院公益性被侵蝕；基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，牽頭大醫(yī)院存在支援不足，比如人力、物力、財(cái)力；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于專病的掌握程度確實(shí)不高，影響了?？坡?lián)盟的雙向轉(zhuǎn)診可持續(xù)程度。

????跨區(qū)域的?？坡?lián)盟以北京市兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表。北京兒童醫(yī)院選擇和省級(jí)兒童醫(yī)院成立戰(zhàn)略聯(lián)盟，同時(shí)要求聯(lián)盟內(nèi)的成員必須在各自省內(nèi)組建一個(gè)全省的醫(yī)療聯(lián)盟。省級(jí)兒童醫(yī)院帶動(dòng)市級(jí)，市兒童醫(yī)院再把下面的縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院帶動(dòng)起來(lái)。通過(guò)考核，如果常見(jiàn)病多發(fā)病留基層等指標(biāo)未下降，可能下一年，就不是集團(tuán)的成員了。集團(tuán)通過(guò)開(kāi)展學(xué)術(shù)交流、搭建科研平臺(tái)、實(shí)施科室共建、遠(yuǎn)程會(huì)診、專家團(tuán)隊(duì)赴各地巡診手術(shù)等方式，提升了集團(tuán)醫(yī)院的綜合水平。目前已形成“首診在基層、復(fù)雜病例遠(yuǎn)程會(huì)診、疑難急重患者轉(zhuǎn)診無(wú)障礙”的聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式。

????遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)

????遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)則是由牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。

????優(yōu)勢(shì)：幫助基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)患者就近就醫(yī)，彌補(bǔ)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源的不足；有效避免重復(fù)檢查、重復(fù)開(kāi)藥等現(xiàn)象，降低地方醫(yī)?？傊С?。

????潛在問(wèn)題：基層醫(yī)院的病人可能會(huì)被大醫(yī)院吸走；遠(yuǎn)程視頻目前只能解決病史采集中的問(wèn)診，但對(duì)于很多輔檢資料并不能立刻獲得；對(duì)于病人通過(guò)電話、郵件或視頻來(lái)咨詢醫(yī)生有關(guān)的健康問(wèn)題的所產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)公司難以取證，并無(wú)相關(guān)政策支持予以報(bào)銷份額。對(duì)于這類遠(yuǎn)程醫(yī)療app無(wú)法規(guī)范限制，對(duì)所產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)誤診、漏診無(wú)法追責(zé)；遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)生不能提供細(xì)心的看護(hù)，甚至還有一些機(jī)構(gòu)缺少相關(guān)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

????遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)以以中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為代表。中日友好醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息管理平臺(tái)，統(tǒng)一管理與應(yīng)用基于軟視頻的遠(yuǎn)程會(huì)診、高清視頻終端會(huì)診、3D手術(shù)遠(yuǎn)程示教直播和遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)等系統(tǒng)，采用數(shù)字專線、國(guó)際VPN線路和互聯(lián)網(wǎng)等多種接入方式。

開(kāi)展了臨床會(huì)診、影像會(huì)診、病理會(huì)診、教學(xué)培訓(xùn)、3D手術(shù)示教、多學(xué)科病例討論與查房、學(xué)術(shù)會(huì)議等多種遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)。

????目前，雖然醫(yī)聯(lián)體已遍地開(kāi)花，但是關(guān)于哪種類型醫(yī)聯(lián)體更好的討論始終沒(méi)有停止過(guò)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年表示：“從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，如果醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工明確了，定位清楚了，與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制建立起來(lái)了，緊密型醫(yī)聯(lián)體的效果會(huì)更好。目前我們是鼓勵(lì)建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，不做硬性要求，可以多種形式。”他補(bǔ)充道，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最重要的原則是要由強(qiáng)調(diào)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。