紙質病案無處安放？建立可信電子病案正當時
???? 紙質病案的存放、管理，對于醫(yī)院來說，猶如一個不斷膨脹的包袱。如何趁早放下這個包袱？
????“以前，紙張作為病案的唯一載體，不僅需要大量存儲空間，而且不易保存，利用率也不高。每年醫(yī)院在外租賃存放病案的房屋租金就達五萬元。醫(yī)院全面推行病案無紙化系統(tǒng)后，不僅節(jié)省了大筆開銷，也讓以往病案管理中易出現的遺失、損壞、利用率低下等問題迎刃而解?！苯?，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院副院長趙杰在接受HIT專家網采訪時坦言。在可靠電子簽名的支撐下，病案無紙化系統(tǒng)，不但讓醫(yī)務人員從低效的手工方式中解放出來，而且規(guī)范了病案管理，提高了病案的利用率。
????新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院創(chuàng)建于1936年?，F有編制床位1600張，職工1700多名，臨床、醫(yī)技科室53個，是一所現代化的大型三級醫(yī)院。2016年年初，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院開始實施病案無紙化改革。一系列舉措推行后，醫(yī)療質量、醫(yī)院管理、患者服務、教育科研等方面都實現了質量和效率的飛躍。病案無紙化系統(tǒng)涵蓋三方面，即：病案歸檔管理數據系統(tǒng)，臨床信息系統(tǒng)以及電子簽名系統(tǒng)。這三方面相互銜接，讓醫(yī)院最終建立起一個完全拋棄紙質病歷打印環(huán)節(jié)的數字化閉環(huán)管理流程，實現了醫(yī)療安全、質量、服務三管齊下的規(guī)范目標。
????新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院副院長趙杰
????紙質病案管理弊端多多
????傳統(tǒng)醫(yī)院采取的紙質病案，由于太多環(huán)節(jié)和人為因素干預，導致患者出院很久（甚至幾個月）后病歷還未歸到病案室。這不但降低了績效考核中的病案三日歸檔率，還會影響病歷信息的統(tǒng)計上報，延誤醫(yī)院相關職能處室（如醫(yī)務科、病案科）的工作。同時，由于紙質病歷收集的延誤，也會影響到患者出院病歷復印等臨床需求，增加醫(yī)患矛盾。另外，臨床醫(yī)生在收集臨床數據時，需要翻閱大量的紙質文檔，采集數據也非常不方便。
????與此同時，紙質病案本身也存在諸多弊端。一方面，紙質病案特別浪費資源。“據統(tǒng)計，既往新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院每年僅采購紙張、粉盒、打印機、儲存病案架、辦公用品等在內的耗材開銷就近70萬元左右?！壁w杰告訴記者。
????另一方面，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，病案數量和使用需求的與日俱增，導致病案安全存儲和充分利用的矛盾日益突出。趙杰透露：“紙質病歷存儲空間非常緊張，所需的空間還在逐年遞增?！背孙L化、蟲蛀等自然條件影響外，面對堆積如山的病案，管理人員也難免不會出現疏漏，造成病案歸檔錯位、丟失等問題。更為關鍵的是，在紙質化病歷時代，每位病人只有一份病歷，如果其他人先借閱了，后面的人只有等歸還后才能使用，造成病案信息很難被科研高效利用。
????建立可信的電子病案是醫(yī)院無紙化的重中之重
????病案無紙化，不僅是環(huán)保的要求，也是醫(yī)院改革的必經之路。身為臨床大夫，又在醫(yī)院管理崗位從業(yè)十七年的趙杰副院長深有感觸地告訴記者：“信息化建設能夠讓安全、質量、服務的目標都落實到位，我們何樂而不為？”
????早在五、六年前，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院就著手了醫(yī)院無紙化的可行性研究。三年前，OA系統(tǒng)正式上線，實現了無紙化辦公。
????2016年，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院又有一項大動作：牽手BJCA（數字認證：300579），依托其在電子簽名領域的豐富經驗，共同打造開發(fā)可信的病案無紙化系統(tǒng)?！斑x擇BJCA，是因為其專注醫(yī)療行業(yè)很多年?！壁w杰副院長說。實際上，BJCA已經成功實施了近500家醫(yī)院客戶，十分了解醫(yī)院在無紙化進程中的需求和痛點。
????該系統(tǒng)通過收集各類臨床信息系統(tǒng)產生的醫(yī)療數據，形成規(guī)范的電子病案歸檔流程，實現所有電子病案數據的整合、安全性處理，為病案室提供電子病案的質控、編碼、借閱、歸檔等管理功能，從而開啟了醫(yī)院可信電子病案管理的全新模式。
????可信電子病案管理模式，顛覆傳統(tǒng)的病案回收、排序、裝訂、調閱和復印等病案管理工作，提高了病案管理水平和病案的利用率。截至目前，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院所有無紙化系統(tǒng)對接都已完成，部分科室已經開始試用。預計2016年年底，病案無紙化的管理將全面實現。
????病案無紙化后，一般醫(yī)院的最大顧慮就是安全和責任分擔問題。其中，醫(yī)囑的下達和認定，是臨床安全的一個核心問題。無紙化后，沒有手寫簽名如何確認醫(yī)囑的安全發(fā)放？根據《中華人民共和國電子簽名法》，同時包含可靠電子簽名、時間戳的第三方認證具有法律效力。
????“為此，我們醫(yī)院所有醫(yī)務人員都被納入電子簽名系統(tǒng)和時間戳系統(tǒng)。病人也有相應具有法律效力的電子簽名系統(tǒng)。系統(tǒng)可以手簽，錄入指紋、身份證，甚至錄像、錄音、拍照片?！壁w杰解釋說，“這是對病人負責，也是為了避免出現借名套用社保資金違規(guī)、違法行為出現?！?/P>
????但是，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院的無紙化進程，也面臨行業(yè)共有的困難，比如，一些醫(yī)院的設備沒有數字接口，難以實現數據對接。另外，患者有時持有的是外院的檢驗、檢查報告，無法進入醫(yī)院的無紙化系統(tǒng)。為此，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院采取了以病程記錄的形式，或者病案分析的形式，將數據存進電子病歷系統(tǒng)。對于外來的檢驗、檢查資料，則通過掃描后進入醫(yī)院的無紙化病案，而且原件要有備份，以便查考。
????從根本上杜絕了病案的涂改
????有人擔心，電子病案更易于被修改。根據我國《醫(yī)療事故處理條例》第九條規(guī)定：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病歷封存后醫(yī)療機構擅自更改病歷，如導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當由涂改病歷的醫(yī)療機構承擔責任?！?/P>
????在可靠電子簽名、時間戳的支撐下，能否杜絕涂改電子病案的行為？對此，趙杰的回答是肯定的。原來，紙質病案涂改很方便，換一張紙就行了，根本看不到任何痕跡；而實現無紙化后，所有的人員登錄系統(tǒng)都有單獨的賬號，系統(tǒng)會自動記錄下修改病歷的“痕跡”，如具體操作人員、修改的內容和修改時的時間等，便于追責。當然，也有一些病案的修改時合理合法的，但是必須提交管理員修改，且必須有符合相關管理規(guī)定。而且，這些過程同樣都會記錄在案，被系統(tǒng)保存下來。
????“一部分醫(yī)務工作者有懶惰心理，但同時又想盡快完成工作任務，所以在病歷、病程書寫中會出現涂改、粘貼等情況。我們醫(yī)院堅決不允許此類情況發(fā)生，醫(yī)護工作者除了要對自己職業(yè)負責，對醫(yī)院負責，更要對病人負責?！壁w杰告訴記者，醫(yī)院需要建立相關制度，執(zhí)行制度人也必須嚴格。無紙化系統(tǒng)技術配套也是有力的醫(yī)療管理助手。通過電子簽名系統(tǒng)，醫(yī)院管理層可以方便地掌握臨床醫(yī)療質量數據，為臨床醫(yī)療質量的提高提供了極大的便利。
????無紙化醫(yī)療系統(tǒng)是醫(yī)院管理發(fā)展的方向。趙杰表示，實施無紙化一系列舉措后，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院的醫(yī)療質量、醫(yī)院管理、患者服務、教育科研等方面成效顯著。
首先，醫(yī)療更規(guī)范，質控更科學?！搬t(yī)院做質控都不用到科室去，在質控辦就可以調閱查看所有病歷。醫(yī)療質量整體得到了提升。”趙杰解釋說，管理更科學后，病歷丟失、損壞問題幾乎得到了避免。其次，無紙化系統(tǒng)有利于患者打印報告。該系統(tǒng)可以根據患者的報銷類別、病種，設定不同打印模式。患者只需要在系統(tǒng)上點點指示鍵，就能打印或者拷貝電子病歷。再次，信息技術帶來了高性能檢索能力。無紙化以后，科研統(tǒng)計可以隨時準確地調閱病歷，這為教育科研、大數據分析、慢病分析提供了科學的依據。
????除了無紙化系統(tǒng)，近期，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院還上線了微信企業(yè)號辦公系統(tǒng)，傳閱文件資料、審批材料、各種報表都能使用基于微信企業(yè)號的OA系統(tǒng)。