??? 為貫徹落實(shí)《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳關(guān)于落實(shí)<國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的實(shí)施意見》（贛醫(yī)保發(fā)〔2019〕9號(hào)）、《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局關(guān)于落實(shí)<國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號(hào)）等上級(jí)有關(guān)文件規(guī)定，需對(duì)《宜春市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》部分內(nèi)容進(jìn)行修改，我局研究起草了《宜春市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（征求意見稿），現(xiàn)向全市公開征求意見。公眾可在11月9日前提出意見。
??? 郵箱：ycdybz@163.com
??? 通訊地址：宜春市行政中心宜陽(yáng)大廈西座708 宜春市醫(yī)療保障局待遇保障科
??? 郵編：336000
宜春市醫(yī)療保障局
2020年10月26日
宜春市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法
（征求意見稿）
第一章?總?則
??? 第一條為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（贛發(fā)改社會(huì)〔2013〕537號(hào)）、《江西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)整合工作的通知》（贛人社發(fā)〔2016〕50號(hào)）、《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳關(guān)于落實(shí)<國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的實(shí)施意見》（贛醫(yī)保發(fā)〔2019〕9號(hào)）、《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局關(guān)于落實(shí)<國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知>的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度遵循以下原則：
??? （一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。
??? （二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理及監(jiān)管指導(dǎo)。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
??? （三）市級(jí)統(tǒng)籌，政策統(tǒng)一。做到籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、保障水平統(tǒng)一、資金管理統(tǒng)一、支付范圍統(tǒng)一、結(jié)算管理統(tǒng)一和信息化建設(shè)統(tǒng)一，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步運(yùn)行。
??? （四）責(zé)權(quán)明晰，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。加強(qiáng)社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。
??? 第三條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，采取縣（市、區(qū)）經(jīng)辦、分級(jí)管理的方式運(yùn)行。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理工作；各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
??? 財(cái)政、民政、衛(wèi)健、教體、公安、市監(jiān)、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。
第二章?保障對(duì)象
??? 第四條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有參保人員，參保年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度一致。
??? 新生兒按規(guī)定辦理了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)后，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
第三章?資金籌集及管理
??? 第五條從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)基金。2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為90元/人·年。以后年度由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局根據(jù)上級(jí)文件精神，綜合考慮城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平等因素，科學(xué)合理調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
??? 第六條經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金獨(dú)立賬戶，實(shí)行單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，保證賠付能力。
??? 第七條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金撥付由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議進(jìn)行，撥付額度為年度總額的90%，剩余10%作為年度考核保證金，待年度考核后按考核結(jié)果劃撥。
第四章?大病保險(xiǎn)待遇
????第八條支付范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)執(zhí)行現(xiàn)行藥品目錄，江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等三個(gè)目錄的規(guī)定。超出三大目錄和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金不予支付。
??? 對(duì)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省健康扶貧工程實(shí)施方案的通知》（贛府廳字〔2016〕107號(hào)）規(guī)定的，包括特困供養(yǎng)人員和最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡貧困人口在內(nèi)的符合醫(yī)療救助條件的參保城鄉(xiāng)居民及符合醫(yī)保救助規(guī)定的項(xiàng)目，納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
????第九條起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線根據(jù)我市上年度城鄉(xiāng)居民可支配收入的50%確定（特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡和城鎮(zhèn)脫貧解困對(duì)象起付線下降50%），由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局逐年調(diào)整。
????第十條支付比例。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用（含住院和門診特殊慢性病）超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按60%的比例報(bào)銷，特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡和城鎮(zhèn)脫貧解困對(duì)象報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到65%。
????第十一條最高支付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額25萬(wàn)元，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬(wàn)元）合并計(jì)算，年度最高支付限額達(dá)到35萬(wàn)元。取消建檔立卡貧困人口和城鎮(zhèn)貧困群眾大病保險(xiǎn)封頂線。
??? 第十二條參保居民跨參保年度住院的，住院費(fèi)用按參保年度分別結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日前為其辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，也可與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定結(jié)算時(shí)間。
第五章?承辦方式
??? 第十三條?城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)公開招標(biāo)由市醫(yī)療保障局制定招標(biāo)方案，由市政府采購(gòu)中心負(fù)責(zé)招標(biāo)工作，通過(guò)招標(biāo)確定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，并公布招標(biāo)結(jié)果。市醫(yī)療保障局、市政府采購(gòu)中心和中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂大病保險(xiǎn)團(tuán)體投保合同書，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和時(shí)限等。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)委托承辦書的期限原則上每三年為一個(gè)周期，但每年可根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況商談修訂具體的合作協(xié)議內(nèi)容。
??? 第十四條?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)必須具備以下條件：
??? （一）具備保險(xiǎn)監(jiān)督部門公布的經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)；
??? （二）依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，近3年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)和無(wú)拖欠歷年賠付款項(xiàng)行為；
??? （三）具有較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)；
??? （四）在所有縣（市、區(qū)）設(shè)有分支機(jī)構(gòu)或設(shè)有專人服務(wù)的大病保險(xiǎn)窗口，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；
??? （五）配備醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員隊(duì)伍，人員素質(zhì)、數(shù)量、專業(yè)結(jié)構(gòu)及辦公場(chǎng)所、設(shè)施能夠滿足日常工作需要；
??? （六）大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用能夠?qū)崿F(xiàn)即時(shí)結(jié)算；
??? （七）能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算；
??? （八）具有承辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)；
??? （九）符合國(guó)家、省和市規(guī)定的其他條件。
第六章?服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算
???? 第十五條?市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合同協(xié)議，在資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)，與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行銜接。
???? 第十六條?各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按合同約定將大病保險(xiǎn)資金按時(shí)劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政部門確定的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理。對(duì)大病保險(xiǎn)的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。
???? 第十七條?城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率暫確定為大病保險(xiǎn)費(fèi)的5%。承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)超過(guò)盈利率結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年大病保險(xiǎn)基金。經(jīng)醫(yī)保、財(cái)政部門審核后，對(duì)政策性虧損，通過(guò)平等協(xié)商，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。
???? 第十八條承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要配備專業(yè)隊(duì)伍，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展全流程合署辦公。承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立專門辦事窗口，配備專業(yè)專職工作人員，提供業(yè)務(wù)咨詢，及時(shí)受理賠償申請(qǐng)并按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)合署辦公所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用支出。承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用核實(shí)賠付到位，同時(shí)加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)銜接，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成“一站式”醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，切實(shí)做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)時(shí)結(jié)算大病醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。
???? 第十九條?承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的費(fèi)用有異議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以追回。承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出理賠決定的，應(yīng)同時(shí)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用核扣單，并每月抄報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第七章?監(jiān)督管理
???? 第二十條?市醫(yī)療保障局及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格制定招投標(biāo)流程，建立考核制度，按照協(xié)議和考核方案對(duì)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)估，通過(guò)隨機(jī)抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督促檢查，督促承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，維護(hù)參保人合法權(quán)益和信息安全，及時(shí)處理違法違約行為。財(cái)政部門負(fù)責(zé)督促落實(shí)基金實(shí)行“收支兩條線”管理，并對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)基金管理和使用實(shí)行全程審計(jì)監(jiān)督。
???? 第二十一條各相關(guān)部門、承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)健、醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)合理診療。建立由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公監(jiān)督服務(wù)管理機(jī)制，成立聯(lián)合辦公醫(yī)療巡查隊(duì)伍，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)實(shí)施全程化醫(yī)療監(jiān)督和常態(tài)化醫(yī)療巡查。加強(qiáng)雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制的作用及其風(fēng)險(xiǎn)管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
???? 第二十二條?建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制管理費(fèi)用支出，努力降低承辦成本，建立大病保險(xiǎn)信息統(tǒng)計(jì)分析制度。每月向醫(yī)療保障行政管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每季度報(bào)送運(yùn)行情況分析報(bào)告，并按信息公示制度要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門要將大病保險(xiǎn)協(xié)議簽訂情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
???? 第二十三條?對(duì)參保居民個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。
???? 第二十四條?參保城鄉(xiāng)居民與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司之間發(fā)生有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決，無(wú)法協(xié)商解決的，可依法向人民法院起訴。
第八章?附?則
???? 第二十五條本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
?????第二十六條?本辦法自2021年1月1日起施行。《宜春市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》（宜府辦發(fā)〔2017〕14號(hào)）同時(shí)廢止。