國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)了第三批欺詐騙取醫(yī)?；鸢咐?，本次通報(bào)涉及8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一位來(lái)自江蘇的三級(jí)公立醫(yī)院骨科醫(yī)生因協(xié)助他人冒用參保人社保卡騙取醫(yī)?；鸬陌咐煌▓?bào)。
5月15日，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)了第三批欺詐騙取醫(yī)?；鸢咐敬瓮▓?bào)涉及8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
據(jù)了解，這是醫(yī)保局通報(bào)的第三批騙保案例，就在今年的1月份，醫(yī)保局通報(bào)了8起欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?月份，又通報(bào)了8起欺詐騙取醫(yī)?；鸢咐瑢?duì)涉事的8家醫(yī)院進(jìn)行了不同程度的處罰，追回了數(shù)百萬(wàn)醫(yī)保基金。而這一次，醫(yī)保局追回了577萬(wàn)余元醫(yī)?；稹?/span>
第三批通報(bào)的典型案例，不僅處罰了騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還第一次出現(xiàn)了對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生騙保的處罰。對(duì)此，陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才提醒，作為醫(yī)療健康行業(yè)的機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員，應(yīng)該特別注意防止各種可能涉嫌騙保的行為，包括：
通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；協(xié)助參保人員開(kāi)具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。
據(jù)了解，自2018年9月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展后，各地加大了騙保的查處和打擊力度，進(jìn)入2019年以來(lái)，醫(yī)保局每隔兩月就通報(bào)一批欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣袠I(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這或許預(yù)示著在醫(yī)保局時(shí)代，醫(yī)保監(jiān)管將進(jìn)入常態(tài)化、持續(xù)化。
那么，作為為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，在現(xiàn)有形勢(shì)下，潔身自好出污泥而不染，恐怕是既難做又不得不為之。具體怎么做呢？徐毓才為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了這幾點(diǎn)建議。
一是要切實(shí)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，制定有效政策杜絕漏洞，特別是不鼓勵(lì)或主觀沒(méi)故意而客觀可能刺激某些員工去做涉嫌騙保之事。更不應(yīng)該明知故犯或縱容。
二是積極主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。當(dāng)前，醫(yī)保基金面臨空前壓力，一方面醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅猛，大大超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增速，另一方面醫(yī)?；鹬С銮啦粩嘣龆?，老齡化洶涌而來(lái)，不得不鼓勵(lì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在監(jiān)管困難的情況下會(huì)不會(huì)成為醫(yī)保基金的“碩鼠”？
而破除以藥養(yǎng)醫(yī)下了太多功夫但收效甚微。種種跡象表明，新設(shè)立的醫(yī)保局注定必須拿起屠刀大開(kāi)殺戒，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)控費(fèi)。
三是積極主動(dòng)探索按病種付費(fèi)模式。2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）提出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
這一思路，就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極主動(dòng)適應(yīng)未來(lái)醫(yī)保支付制度改革的趨勢(shì)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要目標(biāo)是全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
而對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，徐毓才特別提醒一點(diǎn)：如果想要醫(yī)保，在簽協(xié)議之前，認(rèn)真吃透醫(yī)保政策，認(rèn)認(rèn)真真和醫(yī)保談，如果簽訂了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，就老老實(shí)實(shí)按醫(yī)保協(xié)議辦事。如果想拿到醫(yī)保，又鉆醫(yī)保的空子，趁早收拾起，別打歪主意。要么，就不要醫(yī)保，也不受醫(yī)保太多的條條框框限制，踏踏實(shí)實(shí)給患者提供超值的服務(wù)，讓患者自覺(jué)自愿從自己包里掏錢。如果，既想要醫(yī)保又想騙醫(yī)保，那就等著“大刑”伺候。
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