市醫(yī)保局直屬分局、市醫(yī)保中心、各區(qū)衛(wèi)健局：
??? 今年以來，我市開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鳎〉秒A段性成效。近日,新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫(yī)療機構(gòu)誘導住院、虛假住院等問題,性質(zhì)惡劣,影響極壞,為舉一反三，重拳出擊，強化監(jiān)管，堅決杜絕此類問題在我市發(fā)生，決定在全市范圍內(nèi)立即開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”行動?，F(xiàn)將《定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合我市實際，加強協(xié)同配合，共同做好專項治理“回頭看”行動。
廈門市醫(yī)療保障局 ??????廈門市衛(wèi)生健康委員會
2020年12月23日
定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案
??? 根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室?國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）《福建省醫(yī)療保障局 福建省衛(wèi)生健康委員會關于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（閩醫(yī)保〔2020〕95號）的工作部署，決定在全市范圍內(nèi)立即開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”行動，為確保此項工作順利開展，特制定本方案。
一、工作目標
深入貫徹落實習近平總書記關于基金監(jiān)管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國務院的決策部署，統(tǒng)一思想，凝心聚力，打擊欺詐騙保行為“零容忍”。堅持全面覆蓋與重點篩查相結(jié)合、抽查復查與自查自糾相結(jié)合、強化社會監(jiān)督與加大懲戒力度相結(jié)合，鞏固醫(yī)療保障基金專項治理工作成果，深化治理完善基金監(jiān)管長效機制。
二、時間范圍
專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，重點是55家住院定點醫(yī)療機構(gòu)，時間自發(fā)文之日起至2021年1月31日結(jié)束。
三、組織領導
本次“回頭看”由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委為牽頭單位，成立廈門市定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”領導小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，領導小組下設檢查工作小組，成員主要由醫(yī)保、衛(wèi)健部門抽調(diào)人員組成，職責分工如下：
市醫(yī)保局：負責對定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查，對發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實施協(xié)議處理、行政處罰，視情形分別移送市場監(jiān)管、公安機關或紀檢監(jiān)察部門處理。
市衛(wèi)健委：督促醫(yī)療機構(gòu)配合檢查。抽調(diào)專業(yè)人員參與定點醫(yī)療機構(gòu)行為的檢查，對發(fā)現(xiàn)的違法、違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員依法依規(guī)進行處理。
四、工作重點
（一）聚焦重點嚴查騙保行為?！盎仡^看”治理內(nèi)容主要聚焦在兩方面：一是誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式,誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤６翘摷僮≡?。采取掛床、冒名頂替等手段,對實際未住院治療的患者,通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。要壓實監(jiān)管責任，嚴厲打擊，嚴肅查處，切實提升治理成效。
（二）堅持監(jiān)督檢查全面覆蓋。根據(jù)前期專項治理梳理的線索，開展更加精準的“回頭看”。通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng),篩查全市2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院結(jié)算金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù),重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門協(xié)調(diào)配合，加強對專項治理的統(tǒng)一調(diào)度和監(jiān)督指導，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查,實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
（三）加大宣傳強化社會監(jiān)督。在所有定點醫(yī)療機構(gòu)張貼打擊欺詐騙保的宣傳海報和舉報投訴電話，動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。要完善舉報線索處理流程,充分利用舉報線索,以舉報線索為切入點,舉一反三將轄區(qū)內(nèi)類似問題、類似醫(yī)療機構(gòu)一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施,依法依規(guī)重獎快獎,營造全社會關注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例,要發(fā)現(xiàn)一例,公開曝光一例,強化震懾作用。
(四)嚴肅追查加大懲戒力度。定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的,由醫(yī)保部門責令退回醫(yī)?；?并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;責令定點醫(yī)療機構(gòu)暫停醫(yī)保定點服務或解除服務協(xié)議;對定點醫(yī)療機構(gòu)相關醫(yī)務人員,由衛(wèi)健部門依法給予處罰;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)健等部門工作人員經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,要依法依規(guī)嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規(guī)的,移交有關主管部門依法處理。
五、工作要求
（一）高度重視，全面部署。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”，?要壓實監(jiān)管責任，醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門主要負責同志為專項行動第一責任人，各相關機構(gòu)和人員要高度重視專項治理活動，依法徹查定點醫(yī)療機構(gòu)違約違規(guī)違法行為，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題要及時向領導小組報告，嚴格依法依規(guī)辦理，切實把問題找準找全找到位，把情況摸實摸清摸透徹，確保任務按時保質(zhì)完成，確保問題線索整改處理到位，確保專項工作抓出成效。
（二）加強調(diào)度，上下協(xié)同。醫(yī)保、衛(wèi)健部門對專項治理“回頭看”工作按周開展調(diào)度，檢查工作小組于每周四17:00前，將全市本周專項治理情況以書面形式同時報送市醫(yī)保局和市衛(wèi)健委，如遇重大情況隨時報告。
（三）嚴肅紀律，依法執(zhí)法。在專項行動中，檢查人員要嚴格遵守相關法律法規(guī)，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴格遵守工作紀律要求。嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，嚴禁收受檢查對象財物和宴請。要嚴格遵守保密要求，嚴禁向被檢查對象、利益相關方或其他無關人等透露敏感信息，影響檢查工作正常開展。
（四）認真總結(jié)，完善制度。及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，以案促學、以案促訓、以案促管、以案豎威。對發(fā)現(xiàn)的問題仔細剖析，分析原因，找準癥結(jié)，舉一反三，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制，加快構(gòu)建覆蓋全方位、全流程、全領域、高效管用的基金監(jiān)管新格局，持續(xù)構(gòu)建打擊欺詐騙保的銅墻鐵壁。2021年1月25日以前，檢查小組分別向市醫(yī)保局和市衛(wèi)健委報送專項治理“回頭看”總結(jié)。
聯(lián)系人及電話：
市醫(yī)保局稽查處：蔡武龍
電話：0592-2892185
市衛(wèi)健委醫(yī)政處：劉碧麗
電話：0592-2130171
（此件主動公開）
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抄送：福建省醫(yī)療保障局，福建省衛(wèi)生健康委員會。
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廈門市醫(yī)療保障局 ??????????????????????????????2020年12月23日印發(fā)
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