??? 近年來，國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金違法違規(guī)使用行為精準(zhǔn)出擊，通過自查自糾、飛行檢查等方式持續(xù)深化基金監(jiān)管。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐步落實(shí)主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理。為了更好賦能廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)，小編整理了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，鼓勵各地學(xué)習(xí)借鑒，更加高效安全地使用人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
??? 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院：聚焦隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)保基金監(jiān)管效率
??? 強(qiáng)化內(nèi)控建設(shè)和普法培訓(xùn)。醫(yī)院制定《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理實(shí)施辦法》，圍繞監(jiān)督管理職責(zé)、監(jiān)督管理方式、監(jiān)督管理內(nèi)容、監(jiān)督管理措施等方面，明確監(jiān)管重點(diǎn)和工作措施，建立協(xié)同監(jiān)管模式，明確各職能部門在監(jiān)管中的角色定位，切實(shí)提高了醫(yī)保基金使用的合規(guī)性、透明性和高效性。增強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳培訓(xùn)，對醫(yī)保政策組織學(xué)習(xí)、認(rèn)真研究，在醫(yī)院OA開設(shè)專欄，對各項(xiàng)新出臺的醫(yī)保政策及時進(jìn)行分析，第一時間向臨床科室發(fā)布醫(yī)保政策解讀細(xì)則。突出開展案例培訓(xùn)，以案為警為鑒為訓(xùn)，綜合運(yùn)用正反面案例，針對利用打擊欺詐騙保違法違規(guī)等典型案例，對常見的過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等問題進(jìn)行剖析，通過學(xué)習(xí)宣導(dǎo)幫助臨床加深理解、持續(xù)增強(qiáng)規(guī)矩意識。
??? 積極開展院內(nèi)自查。醫(yī)院醫(yī)保科聯(lián)合物價等部門，在全院范圍內(nèi)開展審計(jì)整改和飛行檢查自查工作，自查五部委聯(lián)合下發(fā)的開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作中提到的飛行檢查涉及的六大類問題。各科室積極自查自糾，提高合理使用醫(yī)?；鸬囊庾R。2023年10月，醫(yī)院按照國家醫(yī)保飛行檢查標(biāo)準(zhǔn)，針對本院開展的費(fèi)用較高的康復(fù)項(xiàng)目12項(xiàng)進(jìn)行自查，調(diào)取數(shù)據(jù)31469條，糾正提示臨床科室7大類問題。
??? 聚焦醫(yī)保拒付，加強(qiáng)內(nèi)控管理。醫(yī)院醫(yī)保科協(xié)同藥學(xué)部不斷加強(qiáng)信息化管理，提高信息發(fā)布效率，對上線智能審核規(guī)則第一時間進(jìn)行發(fā)布，向全院推送，并在醫(yī)療例會上對上線規(guī)則進(jìn)行逐條分析講解。強(qiáng)化問題意識，加強(qiáng)一線指導(dǎo)，每月針對拒付問題逐項(xiàng)分析，不定期深入臨床科室面對面進(jìn)行問題分析及政策宣導(dǎo)。醫(yī)保拒付率顯著下降。建立醫(yī)保醫(yī)師拒付提示預(yù)警機(jī)制，每月重點(diǎn)對拒付金額排名前三位的醫(yī)師數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對拒付金額排名前三位的醫(yī)師實(shí)施連續(xù)三個月費(fèi)用監(jiān)測，定期分析被監(jiān)測醫(yī)師的拒付數(shù)據(jù)，向醫(yī)師反饋拒付費(fèi)用情況，并根據(jù)實(shí)際情況，針對拒付問題較為突出的醫(yī)師進(jìn)行拒付約談，對于產(chǎn)生拒付的科室個人視情給予處罰。
??? 醫(yī)?；鸬氖刈o(hù)需要多方共同維系，希望各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)互學(xué)互鑒、再接再厲，持續(xù)維護(hù)醫(yī)保基金安全。相信在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視下、在智能監(jiān)管的賦能下、在全民監(jiān)督的熱情下，廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”都能花在刀刃上，醫(yī)?；鸬氖褂脮絹碓揭?guī)范！