各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
??現(xiàn)將新修訂的《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問題，請徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。
中山市醫(yī)療保障局
2020年6月5日
?
中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法
??第一章?總則
??第一條?為加強醫(yī)療費用結(jié)算管理，完善我市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付制度，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》（粵府辦〔2019〕24號）和《中山市生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施辦法》（中府辦〔2020〕17號）等辦法，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
??第二條?社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法，是指市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和我市社會醫(yī)療保險參保人，向各社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)支付醫(yī)療費用的方式。
??第三條?市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本辦法的組織實施。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算和管理工作。
??第四條?參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金支付部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；屬個人支付部分，由個人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。參保人醫(yī)保待遇不受市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算方法的影響。
??第五條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，遵循“總額控制，病種分值結(jié)算，年初預(yù)付，按月預(yù)付，年度清算”的原則。門診醫(yī)療費用按項目和按定額等多元復(fù)合結(jié)算方式，住院醫(yī)療費用按病種分值為主，按床日費用分值和項目為輔等多元復(fù)合結(jié)算方式。
??第二章 門診醫(yī)療費用結(jié)算
??第一節(jié) 門診基本醫(yī)療費用結(jié)算
??第六條?參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于門診基本醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按《中山市門診基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》的相關(guān)規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
??第二節(jié) 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算
??第七條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算方式：
??（一）屬于特定病種門診統(tǒng)籌費用、特殊病種門診統(tǒng)籌費用和公務(wù)員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用等按項目結(jié)算。
??（二）基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用在定額標準內(nèi)據(jù)實結(jié)算。
??（三）國家、省和市規(guī)定的結(jié)算方式。
??第八條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按月?lián)芨督o定點醫(yī)療機構(gòu)的特定病種門診統(tǒng)籌費用、特殊病種門診統(tǒng)籌費用和公務(wù)員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按以下公式計算：
??每月?lián)芨兜慕y(tǒng)籌費用﹦實際發(fā)生統(tǒng)籌費用-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
??基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用統(tǒng)籌費用和大病醫(yī)療保險中支付特定病種門診統(tǒng)籌費用每月按實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用支付。
??第三節(jié) 職工生育保險產(chǎn)前檢查和門診計劃生育
??手術(shù)生育醫(yī)療費用結(jié)算
??第九條?職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查和施行門診計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按定點醫(yī)療機構(gòu)等級定額結(jié)算。產(chǎn)前檢查額度及施行門診計劃生育手術(shù)項目額度按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定，原則上同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相同。
??（一）產(chǎn)前檢查額度確定：以本市同級醫(yī)療機構(gòu)前2年實際發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查項目平均每孕次產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定。
??（二）門診計劃生育手術(shù)項目額度確定：以本市同級醫(yī)療機構(gòu)前2年實際發(fā)生的符合規(guī)定各計劃生育手術(shù)項目的平均每人次醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定。
??第十條?參保人因特殊原因中途變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的，均不計入定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查人次。參保人產(chǎn)前檢查費用在首次選定的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，剩余結(jié)算額度部分在變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)使用，剩余結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，超出剩余結(jié)算額度部分由參保人個人支付。
??門診計劃生育手術(shù)因病情需要轉(zhuǎn)院的，分別給予轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的結(jié)算額度。
??第十一條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點人數(shù)、結(jié)算人數(shù)及定額結(jié)算標準，按月?lián)芨督o定點醫(yī)療機構(gòu)的生育醫(yī)療費用按以下公式計算：
??（一）每月?lián)芨懂a(chǎn)前檢查醫(yī)療費用﹦每孕次產(chǎn)前檢查額度×月度內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)已結(jié)束產(chǎn)前檢查項目的人數(shù)(不含已變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的人數(shù))+變更不計入定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查人數(shù)的前后定點醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)前檢查結(jié)算額度內(nèi)的統(tǒng)籌費用-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
??（二）每月?lián)芨堕T診計劃生育手術(shù)項目月總結(jié)算醫(yī)療費用
??1.某門診計劃生育手術(shù)項目月結(jié)算醫(yī)療費用﹦每人次該計劃生育手術(shù)項目額度×定點醫(yī)療機構(gòu)當月施行該計劃生育手術(shù)項目人次
??2.門診計劃生育手術(shù)項目月總結(jié)算醫(yī)療費用﹦各個計劃生育手術(shù)項目的月結(jié)算醫(yī)療費用之和-各項目每月預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金之和
??第十二條 門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金清算方式，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中予以明確。
??第三章 住院醫(yī)療費用結(jié)算
??第十三條 職工生育保險參保人在非本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩、施行住院計劃生育手術(shù)報銷待遇的等級定額計算。
??（一）住院分娩額度確定：以本市同級醫(yī)院前2年實際發(fā)生的符合《中山市職工生育保險辦法》規(guī)定的平均每人次住院分娩醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩額度。
??（二）住院計劃生育手術(shù)項目額度確定：以本市同級醫(yī)療機構(gòu)前2年實際發(fā)生的符合《中山市職工生育保險辦法》規(guī)定各住院計劃生育手術(shù)項目的平均每人次醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)各住院計劃生育手術(shù)項目額度。
??第十四條 職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩和住院計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按住院病種分值結(jié)算。
??第十五條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算方式：
??（一）參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生屬于社會醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用主要按病種分值結(jié)算，在住院醫(yī)療費用可分配資金總額內(nèi)，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)病種分值、住院床日費用分值和定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)（定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)規(guī)則由市醫(yī)療保障行政部門另行制定），與各定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算。本市定點醫(yī)療機構(gòu)實施按政策規(guī)定的基層病種實行按規(guī)定的等級系數(shù)結(jié)算。
??（二）實施市醫(yī)療保障行政部門公布的高精尖和疑難重癥醫(yī)療技術(shù)操作項目病種按項目結(jié)算。
??（三）省平臺和跨省平臺異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)住院費用按項目結(jié)算。
??（四）國家、省和市規(guī)定的結(jié)算方式。
??第十六條?全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用可分配資金總額以當年度社會醫(yī)療保險基金收入和經(jīng)批準使用的歷年社會醫(yī)療保險基金結(jié)余，扣除下列支出后確定：
??（一）劃撥大病醫(yī)療保險的資金；
??（二）劃撥個人醫(yī)療賬戶的資金；
??（三）特定病種門診統(tǒng)籌費用、特殊病種門診統(tǒng)籌費用、公務(wù)員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用和基本醫(yī)療生育醫(yī)療費用報銷費用；
??（四）項目結(jié)算病種統(tǒng)籌費用；
??（五）省平臺和跨省平臺異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算統(tǒng)籌費用；
??（六）醫(yī)療保險及生育保險零星報銷統(tǒng)籌費用；
??（七）職工產(chǎn)前檢查的定額費用、門診計劃生育手術(shù)的定額費用和劃撥的職工生育津貼；
??（八）按規(guī)定應(yīng)由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他費用。
??當年度社會醫(yī)療保險基金（含基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險和生育保險）收入、劃撥大病醫(yī)療保險的資金、劃撥個人醫(yī)療賬戶的資金和劃撥的職工生育津貼等數(shù)據(jù)按當年度財務(wù)基金收支計算，其余按業(yè)務(wù)實際發(fā)生統(tǒng)籌費用及定額費用計算。
??第十七條?病種分值的確定
??（一）納入病種分值結(jié)算病種的分值確定
??1.各病種分值確定。根據(jù)全市各定點醫(yī)療機構(gòu)（精神病類疾病住院除外）前2年出院病歷資料，按出院臨床第一診斷（主要診斷）病種發(fā)生頻率、醫(yī)療費用情況，按國際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點后1位(亞目)篩選出常見病、多發(fā)病病種，綜合治療方法（結(jié)合《廣東省ICD-9-CM-3手術(shù)與操作分類代碼庫》）分別計算出各病種的平均醫(yī)保費用，再按以下公式確定各病種分值：
??各病種分值﹦各病種的平均醫(yī)保費用÷固定參數(shù)
??2.全市各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)保費用為該病種平均醫(yī)保費用2倍以上或為該病種平均醫(yī)保費用40%以下的病例，按以下公式計算病種分值：
??住院醫(yī)保費用為該病種平均醫(yī)保費用2倍以上病例的病種分值﹦[(該病例的醫(yī)保費用÷上年度該級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費用)-2 +1]×該病種分值
??住院醫(yī)保費用為該病種平均醫(yī)保費用40%以下病例的病種分值﹦該病例的醫(yī)保費用÷上年度該級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費用×該病種分值
??（二）未納入病種分值結(jié)算病種的分值確定
??將全市各定點醫(yī)療機構(gòu)（精神病類疾病住院除外）未納入病種分值結(jié)算的病種視為1個特別病種，根據(jù)所有未納入病種分值結(jié)算的病種病歷資料，按第一款有關(guān)規(guī)定計算分值。
??第十八條?住院床日費用分值的確定
??住院床日費用分值參考床日病種費用分值（床日病種費用分值﹦累計住院醫(yī)保費用÷累計住院人次天數(shù)÷固定參數(shù)）的計算基礎(chǔ)上，結(jié)合成本監(jiān)審確定。
??第十九條?根據(jù)上年度平均月實際發(fā)生統(tǒng)籌費用及當月實際發(fā)生統(tǒng)籌費用，初步計算后，將預(yù)付費用撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)，預(yù)付住院醫(yī)療費用按以下公式計算：
??預(yù)付住院醫(yī)療費用﹦〔（當月用于支付住院醫(yī)療費用的可分配資金預(yù)算總量+當月全市參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額）÷全市當月病種實際總分值〕×（該定點醫(yī)療機構(gòu)當月基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當月非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）-該定點醫(yī)療機構(gòu)當月參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額
??為保證基金安全支出和緩解定點醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力，在每一醫(yī)保年度最后一個季度，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當年度內(nèi)已預(yù)付金額（含預(yù)付款及月度住院預(yù)付金額），適當調(diào)整可分配資金預(yù)算總量及撥付月數(shù)。
??第二十條?醫(yī)保年度末，如全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用（不含大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用，本條下同）總和未達到可分配資金總額92%的，則按最高不超過實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和108%作為當年度住院醫(yī)療費用分配總資金；如全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用總和達到可分配資金總額92%以上（含92%）的，則將當年度可分配資金總額作為當年度住院醫(yī)療費用分配總資金。但在突發(fā)疫情等緊急情況時，為確保醫(yī)療機構(gòu)與參保患者不因費用問題影響醫(yī)療，市醫(yī)療保障行政部門可對住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用與可分配資金總額的分配比例適當調(diào)整。
??住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用與可分配資金總額具體比例由市醫(yī)療保障行政部門接到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報請后，征求相關(guān)部門意見后決定。
??第二十一條?年度清算時，分年度初次清算和年度再次清算，應(yīng)償付給各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用（含日間手術(shù)），分別按以下公式計算：
??（一）年度初次清算的住院醫(yī)療費用＝〔（全市年度住院醫(yī)療費用可分配資金總額+全市年度參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額+全市年度參保人住院大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用總額）÷全市年度病種實際總分值〕×（該定點醫(yī)療機構(gòu)當年基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當年非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）-預(yù)付費用總金額-該定點醫(yī)療機構(gòu)參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額
??醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度初次清算時，如各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用未達到按上述公式計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用90%的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的110%撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)；如各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用達到按上述公式計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用90%以上（含90%）的，則按上述公式計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)。
??（二）年度再次清算資金=全市年度住院醫(yī)療費用可分配資金總額-年度初次清算應(yīng)償付總額+應(yīng)扣質(zhì)量保證金+應(yīng)扣違規(guī)費用（含應(yīng)扣分值轉(zhuǎn)化的違規(guī)費用）
??年度再次清算按以下公式計算：
??1.年度綜合考核得分<85分、≥80分者，年度再次清算的住院醫(yī)療費用=80%年度再次清算資金×[（該定點醫(yī)療機構(gòu)當年度基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當年度非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）/80分以上所有定點醫(yī)療機構(gòu)年度病種實際總分值]
??2.年度綜合考核得分≥85分者，年度再次清算的住院醫(yī)療費用=80%年度再次清算資金×[（該定點醫(yī)療機構(gòu)當年度基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當年度非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）/80分以上所有定點醫(yī)療機構(gòu)年度病種實際總分值]+20%年度再次清算資金×[（該定點醫(yī)療機構(gòu)當年度基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當年度非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）/85分以上所有定點醫(yī)療機構(gòu)年度病種實際總分值]
??當年度定點醫(yī)療機構(gòu)受到社會醫(yī)療保險行政處罰、收貨后6個月內(nèi)未付清集團采購藥品醫(yī)用耗材貨款（私立定點醫(yī)療機構(gòu)收貨后6個月內(nèi)未付清采購藥品醫(yī)用耗材貨款的，參照執(zhí)行）、醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)通報的，不參與年度再次清算。
??醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度再次清算時，如各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用未達到按上述公式計算出的年度再次清算的住院醫(yī)療費用的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)。
??第四章 預(yù)付款、質(zhì)量保證金和個人醫(yī)療賬戶
??第一節(jié) 預(yù)付款
??第二十二條?為緩解定點醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在新醫(yī)保年度第一個月內(nèi)，按規(guī)定撥付一個月預(yù)付款給定點醫(yī)療機構(gòu)，同時參加中山市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集團采購定點醫(yī)療機構(gòu)的，按規(guī)定增加撥付一個月預(yù)付款。如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件，經(jīng)市政府同意，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)增加撥付預(yù)付款。
??第二十三條?參加中山市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品醫(yī)用耗材集團采購的定點醫(yī)療機構(gòu)，從收到合法發(fā)票之日起30天內(nèi)應(yīng)付清藥品和醫(yī)用耗材貨款。
??第二節(jié) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
??第二十四條?門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用、職工生育保險產(chǎn)前檢查和門診計劃生育手術(shù)生育醫(yī)療費用按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用預(yù)留5%為質(zhì)量保證金。
??基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用統(tǒng)籌費用和大病醫(yī)療保險中支付特定病種門診統(tǒng)籌費用質(zhì)量保證金在年度清算時按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的5%計算。
??第二十五條?各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)質(zhì)量保證金在年度清算時按以下公式計算：
??住院服務(wù)質(zhì)量保證金=該定點醫(yī)療機構(gòu)全年住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用×5%
??第二十六條?在年度清算時，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)約定，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核，并根據(jù)年度考核情況對預(yù)留質(zhì)量保證金、住院費用、應(yīng)扣質(zhì)量保證金及應(yīng)扣違規(guī)費用進行年度總清算。如定點醫(yī)療機構(gòu)清算結(jié)果為負數(shù)的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自收到退款通知后30天內(nèi)，退還相應(yīng)費用至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的，需與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行協(xié)商解決，不能協(xié)商解決的，自次月起停止其住院月度預(yù)付，至足額抵扣當月為止。
??第三節(jié) 個人醫(yī)療賬戶
??第二十七條?擁有個人醫(yī)療賬戶的參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生由個人支付的醫(yī)療費用，從個人醫(yī)療賬戶中支付，不足部分由參保人個人支付，屬于個人醫(yī)療賬戶支付的費用，由個人醫(yī)療賬戶經(jīng)辦銀行向定點醫(yī)療機構(gòu)劃撥。
??第二十八條?擁有個人醫(yī)療賬戶的參保人在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料及消毒用品所發(fā)生的費用，可從個人醫(yī)療賬戶中支付，不足部分由參保人個人支付，屬于個人醫(yī)療賬戶支付的費用，由個人醫(yī)療賬戶經(jīng)辦銀行向定點零售藥店劃撥。
??第二十九條?參保人個人醫(yī)療賬戶的醫(yī)藥費用結(jié)算及質(zhì)量保證金計算方式，按《中山市社會醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》和《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)約定執(zhí)行。
??第三十條?參保人退費涉及個人醫(yī)療賬戶退回的，需按原途徑退回參保人個人醫(yī)療賬戶。
??第五章 監(jiān)督管理
??第三十一條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按要求實行醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時須按規(guī)定選擇相應(yīng)結(jié)算類別，及時準確錄入相關(guān)資料并上傳至市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。
??第三十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員違反本辦法規(guī)定，按《中華人民共和國社會保險法》和《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等相關(guān)規(guī)定處理。
??第三十三條?定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的病人提前出院。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負責(zé)制和等級定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，屬本等級定點醫(yī)療機構(gòu)診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)院，嚴格掌握轉(zhuǎn)院指征。
??對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他定點醫(yī)療機構(gòu)的，經(jīng)查實后，所發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付，并按社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處理。
??第三十四條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查時，按比例隨機抽查住院病例，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費用，按抽查比例放大后，在年度清算應(yīng)撥付費用中予以扣減。
??第六章 附則
??第三十五條?各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月15日前，將上月參保人的月結(jié)信息上傳市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核后，將預(yù)付費用于報送結(jié)算信息截止日起30天內(nèi)撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。逾期不報送的，順延至報送后的下月?lián)芨丁?
??第三十六條?職工生育保險生育醫(yī)療費用待遇跨醫(yī)保年度結(jié)算的，按結(jié)束產(chǎn)前檢查或結(jié)算時的年度結(jié)算標準進行結(jié)算。
??第三十七條醫(yī)保年度結(jié)束時未及時進行結(jié)算的病種，在新醫(yī)保年度清算時按出院結(jié)算時的年度結(jié)算標準進行清算。
??第三十八條?參保人跨醫(yī)保年度連續(xù)住院的，可在醫(yī)保年度的最后5 個工作日向定點醫(yī)療機構(gòu)申請分段結(jié)算1次，分段結(jié)算后按新入院享受我市社會醫(yī)療保險待遇。
??第三十九條?本辦法未予規(guī)定的具體事宜，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中予以明確。
??第四十條?醫(yī)保年度醫(yī)療費用結(jié)算以每年7月1日至次年6月30日為一個年度周期，當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。
??當國家、省和市對醫(yī)保年度周期調(diào)整的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第四十一條?定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)、住院病種分值、項目結(jié)算病種、基層病種結(jié)算等級系數(shù)、基層病種種類、住院分娩額度、住院計劃生育手術(shù)額度、職工產(chǎn)前檢查額度和門診計劃生育手術(shù)額度由市醫(yī)療保障行政部門另行公布。
??第四十二條?每孕次是指參保人每次懷孕后到定點醫(yī)療機構(gòu)第一次登記參加產(chǎn)前檢查至終止懷孕。
??第四十三條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。
??第四十四條?本辦法自2020年6月10日起施行。2019醫(yī)保年度職工生育保險產(chǎn)前檢查、住院分娩、計劃生育手術(shù)仍按原定額結(jié)算方式執(zhí)行。2019醫(yī)保年度住院醫(yī)保費用計算病種分值的倍數(shù)和一定比例沿用2.5倍和40%。2019醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用年度清算按本辦法規(guī)定結(jié)算（2019醫(yī)保年度全市住院醫(yī)療費用可分配資金總額在第十六條的基礎(chǔ)上，扣減生育保險住院分娩和住院計劃生育手術(shù)定額費用）?！吨猩绞猩鐣t(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（中人社發(fā)〔2014〕149號）、《中山市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（中人社發(fā)〔2015〕371號）、《2015年社保年度職工生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算額度的通知》（中人社發(fā)〔2015〕379號）和《關(guān)于修改<中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法>部分條款的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號）同時廢止。
?