??? 一段時(shí)間以來，新一輪藥品集采和醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革持續(xù)引發(fā)人們對于創(chuàng)新藥可及性的關(guān)注，商業(yè)健康險(xiǎn)重要性日益提升。在此背景下，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會于2月召集險(xiǎn)企研討，加速推進(jìn)“全覆蓋、多層次”商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄體系建設(shè)工作。
??? 時(shí)隔一月有余，這一目錄體系建設(shè)迎來了階段性成果。
??? 3月28日，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會就商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄A系(即城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)目錄，以下簡稱“惠民?！彼幤纺夸?初稿面向各健康險(xiǎn)專委會常委單位征求意見。這意味著，商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄體系建設(shè)進(jìn)入“快車道”，行業(yè)向更加“規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化”的目標(biāo)邁出了重要的一步。
01
“惠民?！彼幤纺夸涢_始征求意見，遵循“最大公約數(shù)”原則為行業(yè)提供參考
??? 惠民保，又稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，是由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、居民自愿參保的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。自2020年正式推廣以來，惠民保迅速在全國鋪開，截止2024年10月，各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款惠民保產(chǎn)品，參保人次超1.68億人次。
??? 此前，各地惠民保在藥品目錄建設(shè)上已有一定的探索，但基本上處于“各自為戰(zhàn)”的狀態(tài)，未能在行業(yè)層面上形成合力，而此次惠民保藥品目錄的推出，正是要解決這一問題。
??? 據(jù)了解，此次的“惠民保”藥品目錄的制定，采取了“最大公約數(shù)”的原則。
??? 保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會組織的工作組統(tǒng)計(jì)了29個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的惠民保產(chǎn)品，在各產(chǎn)品中已覆蓋的《國家基本醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》基礎(chǔ)上，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時(shí)與保費(fèi)總量大、覆蓋人群廣的重點(diǎn)省、自治區(qū)、直轄市產(chǎn)品情況進(jìn)行比照，梳理形成初稿，共包括30種藥品，覆蓋19種適應(yīng)癥，包括罕見病用藥、創(chuàng)新型藥品、CAR-T用藥等，并面向行業(yè)廣泛征求意見。
??? 據(jù)工作組成員介紹，考慮到各地惠民保產(chǎn)品在保費(fèi)規(guī)模、保障內(nèi)容、產(chǎn)品價(jià)格和銷售時(shí)長等方面均存在差異性，目前擬定的初稿可能存在疏漏，希望行業(yè)健康險(xiǎn)公司可圍繞目錄結(jié)構(gòu)、藥品范圍、實(shí)施建議以及各公司如何參考使用目錄等方面提出意見建議，確保此次目錄覆蓋能夠更加完善、更符合市場需求、對行業(yè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)有更大的參考價(jià)值。
??? “此次的惠民保藥品目錄更多是一個(gè)示范目錄或參考目錄，由于各地惠民保的參保率、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、費(fèi)率設(shè)計(jì)、覆蓋人群存在較大差異性，各地區(qū)、各公司可因地制宜，基于實(shí)際情況參考行業(yè)目錄做出個(gè)性化調(diào)整;行業(yè)共識所形成的示范目錄，可為行業(yè)推進(jìn)藥品入院、醫(yī)院直結(jié)溝通甚至藥企談判提供依據(jù)和助力?！惫ぷ鹘M成員進(jìn)一步表示。
02
A、B、C、D、E目錄將陸續(xù)推出，打造層次分明、梯度完善的保障體系
??? 隨著人口老齡化加劇，醫(yī)保支付壓力持續(xù)增加，DRG/DIP支付改革全面鋪開成為必然，大量創(chuàng)新藥不再納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，與此同時(shí)，可以將醫(yī)保目錄外用藥納入報(bào)銷范圍的商業(yè)健康險(xiǎn)的重要作用也開始得到社會各界的重視。社會需要商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療支付中扮演更重要的角色。
??? 此前，隨著多種形式、高中低端商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)際已經(jīng)形成了“全覆蓋、多層次”的藥品目錄體系，其中，藥品報(bào)銷范圍更廣的高端醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)由于投保人數(shù)相對較少，社會各界對其的認(rèn)知并不全面，價(jià)格低廉、投保人數(shù)更多的百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保等產(chǎn)品的藥品目錄相對更為人所熟知。
??? 不過無論哪種商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄，由于高度市場化，基本都處于各自為戰(zhàn)的狀態(tài)，難以形成行業(yè)合力，在社會需要商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)揮更大作用的時(shí)候，對商業(yè)健康險(xiǎn)各種目錄進(jìn)行行業(yè)性規(guī)范，也就成為了行業(yè)發(fā)展的核心命題之一。
??? 正是基于上述理念，今年2月19日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會組織部分保險(xiǎn)公司召開主題座談會，積極研究商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)事宜，成立專項(xiàng)工作組，旨在集中行業(yè)資源進(jìn)一步明確全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。
??? 其中，“全覆蓋”是指通過建立健全ABCDE目錄體系，讓市場更清晰地看到商業(yè)健康險(xiǎn)將醫(yī)保目錄外藥品擴(kuò)展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品(保留負(fù)面清單權(quán)利)，給予消費(fèi)者更加自由的選擇權(quán)。
??? 內(nèi)嵌于多層次的產(chǎn)品設(shè)計(jì)之中，商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄將基于不同客群依次完善A系-惠民保產(chǎn)品、B系-百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品、C系-中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品等目錄建設(shè)，形成層次分明、梯度完善的保障體系。
??? 此次的“惠民?！彼幤纺夸浖词茿系目錄建設(shè)的階段性成果。據(jù)了解，下一階段，工作組將在現(xiàn)行A系目錄基礎(chǔ)上，逐步推動B、C、D、E系目錄建立，完善商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄形成機(jī)制和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，結(jié)合行業(yè)建議不斷優(yōu)化、推進(jìn)不同層級目錄建設(shè)，同時(shí)將持續(xù)推動保險(xiǎn)、醫(yī)藥、醫(yī)院等相關(guān)方協(xié)同，推進(jìn)藥品入院、醫(yī)療險(xiǎn)直賠快賠等相關(guān)工作有序開展。
??? 此外，據(jù)此前會議透露的信息，商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄體系的建設(shè)之外，商業(yè)健康險(xiǎn)醫(yī)療器械目錄、商業(yè)健康險(xiǎn)康復(fù)護(hù)理服務(wù)目錄、商業(yè)健康險(xiǎn)健康管理服務(wù)目錄等也在行業(yè)的計(jì)劃之中。
03
各地惠民保藥品目錄不斷更新，創(chuàng)新藥械、健康管理等進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍
??? 已經(jīng)覆蓋1.68億人次的惠民保儼然已經(jīng)成為居民接觸最多的一類商業(yè)健康險(xiǎn)種，而其藥品目錄在保障居民醫(yī)保目錄外用藥方面所發(fā)揮的作用也正在不斷擴(kuò)大。近年來，伴隨各地惠民保陸續(xù)升級，擴(kuò)大特藥保障、納入創(chuàng)新醫(yī)療器械、強(qiáng)化健康管理等舉措在多地惠民保中得以呈現(xiàn)，保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。
??? 在特藥保障方面，惠民保展現(xiàn)出突破性進(jìn)展?！吨袊鴦?chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》數(shù)據(jù)顯示，全國惠民保2024年納入藥品總數(shù)達(dá)672個(gè)，較2021年增長1.8倍，其中包含299款內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。
??? 更值得關(guān)注的是，超過半數(shù)惠民保產(chǎn)品將罕見病用藥納入保障范圍，例如上海“滬惠?！眲?chuàng)新特藥種類達(dá)38種，累計(jì)理賠金額超2.3億元。這種保障力度的提升，使得原本年治療費(fèi)用動輒數(shù)十萬元的高值藥品，通過“基本醫(yī)保+惠民保”的協(xié)同支付，患者自付比例可降至20%以下。
??? 創(chuàng)新藥械的支付機(jī)制改革同步推進(jìn)。上海市2023年出臺的“28條”新政，從產(chǎn)品供給、臨床應(yīng)用等九大維度構(gòu)建支持體系，明確要求將適宜納入的“新優(yōu)藥械”全部納入保障。廣州近期推出的“穗新?！毕盗挟a(chǎn)品，則開創(chuàng)性地將基因檢測、質(zhì)子重離子治療等前沿醫(yī)療技術(shù)納入保障范圍。
??? 健康管理服務(wù)的迭代升級也成為新亮點(diǎn)。以北京普惠保為例，健康管理服務(wù)從25項(xiàng)擴(kuò)展至42項(xiàng)，形成就醫(yī)陪護(hù)、上門護(hù)理、居家康復(fù)、上門檢測四大服務(wù)體系，參保人可免費(fèi)享受5次專業(yè)康復(fù)服務(wù)。這種“保障+服務(wù)”的融合模式，將保險(xiǎn)功能從事后賠付前移至健康干預(yù)，通過三甲醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)提供的院后管理，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率和二次住院概率。
??? 以惠民保為代表的商業(yè)健康險(xiǎn)藥械目錄的持續(xù)更新，正在一點(diǎn)一滴地改寫醫(yī)療保障生態(tài)，從特藥保障到健康管理，從支付機(jī)制到數(shù)據(jù)應(yīng)用，不僅緩解了人們高額醫(yī)療支出的壓力，也推動了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。隨著行業(yè)A、B、C、D、E系目錄的陸續(xù)推出，商業(yè)健康險(xiǎn)也將迎來更加“規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化”的高質(zhì)量發(fā)展新階段。