一、出臺背景
2004年5月，原寧波市勞動和社會保障局、寧波市衛(wèi)生局共同印發(fā)了《寧波市企業(yè)職工工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（甬勞社工傷〔2004〕99號），該辦法對保障我市企業(yè)職工工傷保險制度的實施發(fā)揮了積極的作用。但是，近幾年來，隨著工傷保險制度的不斷完善、覆蓋面的不斷擴大，原政策已不能適應(yīng)新形勢發(fā)展，需要進行適當(dāng)調(diào)整和修改。
一是工傷保險的參保范圍對象發(fā)生了變化。原政策覆蓋的范圍對象僅指企業(yè)職工，而目前工傷保險制度已覆蓋到全市機關(guān)、企事業(yè)各類用人單位和職工，參保人數(shù)達到340萬，實現(xiàn)了職業(yè)人群全覆蓋。因此，現(xiàn)有工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費結(jié)算政策的范圍對象應(yīng)調(diào)整為全市各類用人單位工傷保險參保人員。
二是隨著“最多跑一次”工作的推進，社會保險經(jīng)辦服務(wù)理念發(fā)生了變化。原政策中有關(guān)工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地居住就醫(yī)、家庭病床設(shè)立等內(nèi)容，都需要單位或職工到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作窗口辦理“核準(zhǔn)制”手續(xù)。在新形勢下為更好地方便工傷職工就醫(yī)，服務(wù)廣大群眾，提高社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作效能，應(yīng)將原政策中工傷職工就醫(yī)各種“核準(zhǔn)制”取消，讓群眾少跑腿或不跑腿。
三是由于工傷醫(yī)療費沒有實行直接結(jié)算，用人單位墊付醫(yī)療費壓力大，同時也易造成醫(yī)患矛盾。目前全市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)工傷醫(yī)療費沒有實現(xiàn)信息化聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，職工發(fā)生工傷事故后，需要用人單位先墊付醫(yī)療費，待勞動能力鑒定完成后，再到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷費用。這種操作方法不但時間周期長，經(jīng)辦服務(wù)方式落后，而且也加重了用人單位特別是企業(yè)墊付醫(yī)療費的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。此外，部分職工發(fā)生工傷事故后，因情況比較緊急，單位往往先送職工去醫(yī)療機構(gòu)急救治療，后想辦法籌資再向醫(yī)療機構(gòu)繳納醫(yī)療費用，易引發(fā)因醫(yī)療費不到位產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾 。
為從機制和源頭上根本解決上述存在的矛盾問題，更好地保障和維護職工的工傷保險待遇，支持實體經(jīng)濟發(fā)展，有必要重新制定我市工傷保險醫(yī)療管理與醫(yī)療費結(jié)算相關(guān)辦法。
二、制定依據(jù)
國務(wù)院《工傷保險條例》（國務(wù)院令第586號）、《浙江省工傷保險條例》、《工傷認(rèn)定辦法》（人力資源和社會保障部令第8號）
三、內(nèi)容解讀
新《辦法》共27條，主要明確了以下14方面政策問題。
（一）擴大了職工就醫(yī)管理的適用范圍
文件第二條將工傷職工就醫(yī)管理與醫(yī)療費結(jié)算，從企業(yè)
職工擴大到全市已參加工傷保險的所有單位職工。
（二）實現(xiàn)了工傷保險與醫(yī)療保險信息化共享
為節(jié)約和減少工傷保險信息系統(tǒng)開發(fā)資金的投入，加快系統(tǒng)開發(fā)進程，發(fā)揮醫(yī)療保險信息系統(tǒng)現(xiàn)有功能，實現(xiàn)資源共享，文件第四條規(guī)定：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行信息化系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)工傷醫(yī)療費網(wǎng)絡(luò)平臺直接結(jié)算。
（三）明確了工傷職工就醫(yī)基金支付的范圍標(biāo)準(zhǔn)
目前我市工傷職工就醫(yī)費用報銷待遇政策較好，為保持政策的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，文件第五條明確：工傷職工在醫(yī)療機構(gòu)治療工傷所發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費，由工傷保險基金支付?！叭齻€目錄”暫按寧波市使用的工傷保險有關(guān)目錄執(zhí)行，今后國家和省另有規(guī)定的從其規(guī)定。
（四）強化了工傷職工就醫(yī)時對用人單位的要求
為強化用人單位對工傷職工就醫(yī)的責(zé)任，執(zhí)行和落實工傷保險相關(guān)規(guī)定，文件第七條明確：工傷職工就醫(yī)時，單位應(yīng)將職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病的情況書面告知就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定為工傷職工提供及時有效的醫(yī)療服務(wù)。單位未按要求書面告知的，所發(fā)生超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費由單位承擔(dān)。
（五）提出了對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)要求
為保障工傷職工醫(yī)療需求，減少醫(yī)患矛盾，確保工傷基金合理使用，文件第八條對定點醫(yī)療機構(gòu)治療工傷職工提出了相關(guān)要求：工傷職工就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)及診治醫(yī)生應(yīng)查驗其身份證件、社會保障卡等相關(guān)證明材料，做到人、證、卡相符，并根據(jù)職工傷情實際，合理檢查、用藥、治療。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強管理，杜絕冒名、掛名住院，并按日向職工提供醫(yī)療費明細清單。
定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)超出 “三個目錄”支付范圍，需要單位或職工支付的，應(yīng)事先告知單位、職工或其近親屬，并書面簽字確認(rèn)，未經(jīng)簽字確認(rèn)，擅自使用超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
（六）實現(xiàn)了工傷職工就醫(yī)醫(yī)療費的直接結(jié)算
為方便工傷職工就醫(yī)，切實減輕用人單位墊付工傷醫(yī)療費經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)患矛盾，文件第九條將工傷職工醫(yī)療費從原來的單位或個人全部墊付調(diào)整為直接結(jié)算，并明確：工傷職工在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院就醫(yī)時，先由單位或職工墊付醫(yī)療費（含康復(fù)醫(yī)療費），待定點醫(yī)療機構(gòu)收到社會保險行政部門“待定工傷”或“工傷”信息后，其后續(xù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)平臺、使用社會保障卡直接結(jié)算。單位或職工門診墊付的醫(yī)療費，按規(guī)定到所轄社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險醫(yī)療費零星報銷，住院墊付的醫(yī)療費，辦理出院手續(xù)時由定點醫(yī)療機構(gòu)退還。
（七）規(guī)范了工傷職工特殊情況就醫(yī)醫(yī)療費處理辦法
由于現(xiàn)階段我市無法實現(xiàn)外地醫(yī)療機構(gòu)及非定點醫(yī)療機構(gòu)工傷保險信息化聯(lián)網(wǎng)，上述地方工傷職工就醫(yī)費用不能進行直接結(jié)算。此外，因第三人責(zé)任發(fā)生的工傷事故，情況比較復(fù)雜，根據(jù)《浙江省工傷保險條例》規(guī)定實施待遇總額補差。為此，文件第十一條規(guī)定：工傷職工有下列情形就醫(yī)的，先由單位或職工墊付醫(yī)療費，待治療結(jié)束后，到所轄社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險醫(yī)療費零星報銷：
1.因情況緊急在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費；
2.在本市以外地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費；
3.因第三人責(zé)任事故造成的醫(yī)療費；
4.其他原因就醫(yī)墊付的醫(yī)療費。
（八）? 明確了職工“待定工傷”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺枪贬t(yī)療
費處理辦法
經(jīng)過社會保險行政部門調(diào)查核實并正式作出工傷認(rèn)定
結(jié)論后，部分用人單位職工“待定工傷”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺枪?，為及時追回已支付的工傷醫(yī)療費，確保工傷基金安全，根據(jù)國家、省相關(guān)文件規(guī)定，文件第十三條明確：工傷保險基金已支付“待定工傷”醫(yī)療費后，被社會保險行政部門確認(rèn)為“非工傷”的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)依法先向單位追償，再由單位向職工或第三責(zé)任人追償。其中，該職工已參加我市基本醫(yī)療保險，且醫(yī)療費屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定處理。
（九）方便了工傷職工就醫(yī)有關(guān)問題的處理
為方便廣大工傷職工就醫(yī)，推進“最多跑一次”工作，文件第十四條至十七條，將工傷職工住院期間院外檢查、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地居住就醫(yī)、設(shè)立家庭病床等問題，從原政策的“核準(zhǔn)制”統(tǒng)一調(diào)整為“備案制”，并實施網(wǎng)絡(luò)平臺操作，大大方便了工傷職工日常就醫(yī)。
（十）保障了職工境外工傷事故發(fā)生后的相關(guān)待遇
職工在境外發(fā)生工傷事故，也應(yīng)該得到相關(guān)待遇保障。但是，工傷職工境外就醫(yī)費用較高，為合理保障職工工傷待遇，兼顧境內(nèi)外工傷保險政策相對平衡，文件第二十條規(guī)定：職工在境外及香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)治療工傷發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費，由所轄社保經(jīng)辦機構(gòu)分別按本市上年度工傷職工人均門診或住院醫(yī)療費，在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)由工傷保險基金支付，并實施零星報銷，超支部分由單位承擔(dān)；發(fā)生的康復(fù)醫(yī)療費、輔助器具配置費，工傷保險基金不予支付。今后國家和省另有規(guī)定的從其規(guī)定。
工傷職工回國后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)（或定點康復(fù)機構(gòu)）就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費、康復(fù)醫(yī)療費、輔助器具配置費由工傷保險基金支付。
（十一）規(guī)定了工傷保險基金不予支付的費用范圍
為嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險政策，根據(jù)國家、省工傷保險法律法規(guī)規(guī)定，文件第二十一條明確：職工治療工傷期間發(fā)生的以下醫(yī)療費，工傷保險基金不予支付：
1.治療疾病的非工傷醫(yī)療費；
2.未向社保經(jīng)辦機構(gòu)備案，擅自院外檢查（治療）、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地居住就醫(yī)、設(shè)立家庭病床的醫(yī)療費；
3.外購材料費、藥品費、無相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費。
4.超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費；
5.治愈后拒不出院的醫(yī)療費；
6.單位未在《工傷保險條例》規(guī)定時限（含經(jīng)批準(zhǔn)延長時限）內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，在此期間職工治療工傷的醫(yī)療費；
7.不符合工傷保險規(guī)定的其它醫(yī)療費。
（十二）明確了社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費撥付相關(guān)問題
為明確社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費撥付與結(jié)算相互責(zé)任，文件第二十二條、二十三條分別規(guī)定了社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)工傷醫(yī)療費撥付及周轉(zhuǎn)金申請相關(guān)政策問題。
（十三）規(guī)定了“待定工傷”或“工傷”的確認(rèn)問題
為加快工傷認(rèn)定及醫(yī)療費的直接結(jié)算，通過增效提速，人力社保部門實施了工傷認(rèn)定快速處理辦法，為此文件第二十五條明確：“待定工傷”或“工傷”的確認(rèn)按《工傷認(rèn)定快速處理辦法》執(zhí)行。
（十四）提出了工傷醫(yī)療費直接結(jié)算實施步驟
考慮到我市工傷醫(yī)療費直接結(jié)算工作剛剛起步，需要有一個試點和逐步實施的過程，為平穩(wěn)推進此項工作，文件第二十六條提出：工傷職工醫(yī)療費直接結(jié)算工作，按“先試點、后擴大”原則逐步推進。先在本市部分定點醫(yī)療機構(gòu)試點住院醫(yī)療費直接結(jié)算，再根據(jù)實際實行門診醫(yī)療費直接結(jié)算，逐步擴大到其他定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
根據(jù)上述文件規(guī)定和原則，全市工傷醫(yī)療費直接結(jié)算工作總體分三個階段推進：
第一階段：從2019年7月1日開始，先選擇全市工傷職工就醫(yī)比較集中的16家工傷定點醫(yī)療機構(gòu)實行職工工傷住院醫(yī)療費直接結(jié)算試點。
第二階段：從2020年1月1日開始，全市其他工傷定點醫(yī)療機構(gòu)實行職工工傷住院醫(yī)療費直接結(jié)算。
第三階段：從2020年7月1日開始，全市工傷定點醫(yī)療機構(gòu)實行職工工傷門診和住院醫(yī)療費直接結(jié)算。
寧波市工傷職工住院醫(yī)療費直接結(jié)算首批16家定點醫(yī)療機構(gòu)名單為：
寧波市第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院、中國人民解放軍第906醫(yī)院、寧波市第六醫(yī)院、寧波市第七醫(yī)院、寧波市康復(fù)醫(yī)院、寧波市鄞州人民醫(yī)院、寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院、奉化市人民醫(yī)院、余姚市人民醫(yī)院、慈溪市人民醫(yī)院、象山縣第一人民醫(yī)院、寧海縣第一醫(yī)院。
四、解讀人及聯(lián)系電話
解讀機關(guān)：寧波市人力資源和社會保障局工傷處
解讀人：朱其英
聯(lián)系電話：89185695