各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局：
??? 《宜春市基本醫(yī)療保險意外傷害管理實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
宜春市醫(yī)療保障局????????????????宜春市財政局? ?
2020年12月23日
宜春市基本醫(yī)療保險意外傷害管理實施辦法
第一章總則
??? 第一條為切實保障我市基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害基本醫(yī)療保險待遇，維護其合法權(quán)益，根據(jù)《社會保險法》、國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）、《宜春市人民政府關(guān)于印發(fā)<宜春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（宜府發(fā)〔2008〕8號）、《宜春市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<宜春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案>的通知》（宜府辦字〔2011〕163號）、《宜春市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<宜春市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法>的通知》（宜府辦發(fā)〔2016〕56號）、《宜春市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宜春市醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作實施方案的通知》（宜府辦字〔2020〕90號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條本辦法所稱意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
第三條參加本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有人員，因意外傷害引起的醫(yī)療費用報銷及管理和服務(wù)適用本辦法。
第四條意外傷害基本醫(yī)療保險遵循與基本醫(yī)療保險制度相銜接原則，在資金籌集、保險給付、經(jīng)辦管理等方面與城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接。實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。
第五條醫(yī)療保障部門通過政府購買服務(wù)方式，招標委托中標的商業(yè)保險機構(gòu)承辦意外傷害基本醫(yī)療保險具體理賠業(yè)務(wù)。
各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本級意外傷害基本醫(yī)療保險的協(xié)議簽訂、資金撥付、監(jiān)督及服務(wù)協(xié)議的履行工作，并對承辦商業(yè)保險機構(gòu)給予經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導。
承辦商業(yè)保險機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險意外傷害業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作，包括受理報案、業(yè)務(wù)咨詢、理賠查勘、金額賠付等。
第二章? 保險范圍和待遇標準
第六條參保人員參加基本醫(yī)療保險即享受意外傷害基本醫(yī)療保險待遇，保險期限與基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。
第七條? 意外傷害基本醫(yī)療保險對參保人員醫(yī)保年度內(nèi)因意外傷害發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的住院治療費用進行保障，保險年度以患者的出院時間確定,住院治療到保險期滿仍未結(jié)束的，進入下一個保險年度。
第八條參保人因意外傷害發(fā)生的符合基本醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費用，分別按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策進行支付。屬大病保險支付范圍的，由大病保險承辦機構(gòu)按照大病保險政策報銷。
第九條下列情形之一發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用不納入意外傷害基本醫(yī)療保險責任范圍：
1.應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
2.應(yīng)當由第三人負擔的；
3.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
4.在境外就醫(yī)的。
第十條特殊情形下的理賠責任
1.參保人員在同一次住院過程中同時治療意外傷害和疾病的，全部由承辦商業(yè)保險機構(gòu)承擔補償責任。
2.首次意外事故符合現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策的,后續(xù)治療由保險年度內(nèi)承辦商業(yè)保險機構(gòu)按政策補償。首次意外事故不符合醫(yī)保報銷政策的，后續(xù)治療費用承辦商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不承擔理賠和支付責任。
3.遭受意外傷害后，責任方不明確或找不到責任方的，憑公安部門開出的相關(guān)證明可以由承辦商業(yè)保險機構(gòu)先行支付醫(yī)療費,但承辦商業(yè)保險機構(gòu)有追償?shù)臋?quán)利。
未購買或無需購買國家強制保險的交通工具發(fā)生交通事故無第三方責任的，醫(yī)療費用由承辦商業(yè)保險機構(gòu)承擔理賠責任；已購買國家強制險的交通工具發(fā)生單方交通事故后造成駕駛員傷害的，醫(yī)療費用由承辦商業(yè)保險機構(gòu)承擔理賠責任（已購買相關(guān)保險的，醫(yī)療費用按照醫(yī)保政策核算的金額數(shù)扣減已獲金額數(shù)，實行補差）。
第三章? 資金籌集和撥付
第十一條基本醫(yī)療保險意外傷害業(yè)務(wù)的承保費分別從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，參保人不另行繳納。2021年籌資標準為職工醫(yī)保55元/人，居民醫(yī)保45元/人，以后每年籌資標準按上年度實際運行數(shù)據(jù)和費用正常增長率、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平等因素合理測算后適時調(diào)整。
第十二條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在每年2月底前，按照基本醫(yī)療保險實際參保人數(shù)以及服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，將基本醫(yī)療保險意外傷害承保費的90%撥付給承辦商業(yè)保險機構(gòu)，剩余10%年終經(jīng)考核合格后再予撥付。
第四章? 申報和理賠
第十三條基本醫(yī)療保險意外傷害業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程嚴格按照江西省人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)<江西省基本醫(yī)療保險意外傷害備案經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（贛人社發(fā)〔2018〕33號）和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2020〕14號）規(guī)定執(zhí)行。
1.初審
參保人應(yīng)在入院后72小時內(nèi)（節(jié)假日順延）填寫《基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害待遇備案表》（附件1），并提供門急診記錄、入院記錄等材料交承辦商業(yè)保險機構(gòu)駐醫(yī)院經(jīng)辦窗口審核，或參保人在72小時內(nèi)電話報承辦商業(yè)保險機構(gòu)進行備案審核。
2.審核調(diào)查
承辦商業(yè)保險機構(gòu)受理備案信息后，原則上應(yīng)在一個工作日內(nèi)作出是否需要進一步核實的意見，無需進一步核實的，應(yīng)及時反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)。需進一步核實的，原則上應(yīng)在接到《備案表》2個工作日內(nèi)完成核實工作并將核實情況反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)，情形復(fù)雜的可適當延長，但不超過7個工作日。
3.費用結(jié)算
（1）參保人員因意外傷害在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，屬于保險責任的，應(yīng)在辦理出院時實時結(jié)算。不屬于保險責任的，承辦商業(yè)保險機構(gòu)出具不予理賠通知書，由參保人自費結(jié)算出院。
（2）承辦商業(yè)保險機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，先預(yù)付保費的10%給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，以后每月系統(tǒng)審核完畢后，將基本醫(yī)療保險意外傷害理賠款轉(zhuǎn)賬至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，再由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)次月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險基金的同時支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十四條參保人因意外傷害需轉(zhuǎn)外地治療或異地安置的，按照基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療有關(guān)規(guī)定和程序辦理。
第五章? 承保業(yè)務(wù)運營管理
第十五條醫(yī)療保障部門通過公開招投標方式確定中標商業(yè)保險機構(gòu)?；踞t(yī)療保險意外傷害業(yè)務(wù)委托承辦書的期限原則上每3年為一個周期，但具體服務(wù)協(xié)議可每年修訂一次。
第十六條運營管理費用按基本醫(yī)療保險意外傷害業(yè)務(wù)承保費的5%提取，管理費與管理績效掛鉤：
1.當提取管理費后承保費有結(jié)余時，結(jié)余部分年底結(jié)算后全部返還醫(yī)保基金。
2.當提取管理費后承保費發(fā)生超支，超支金額在總承保金額的30%以內(nèi)（含）時，先扣除管理費用于彌補超支，但扣除金額不超過管理費的40%；超支金額在總承保金額的30%以上時，先扣除管理費的60%用于彌補超支?？鄢芾碣M后的超支部分由基本醫(yī)療保險基金負擔。
第十七條承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當單獨建立基本醫(yī)療保險意外傷害信息系統(tǒng)，并與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險意外傷害醫(yī)療費用即時結(jié)算，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在經(jīng)辦業(yè)務(wù)需求、系統(tǒng)開發(fā)、信息共享、費用結(jié)算等方面給予指導和支持。
第十八條承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)優(yōu)化服務(wù)，在我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和二級以上醫(yī)保定點醫(yī)院設(shè)立專門辦事窗口，配備專業(yè)專職工作人員，提供業(yè)務(wù)咨詢，及時受理賠償申請并按規(guī)定支付醫(yī)療費用。承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展全流程合署辦公，并承擔合署辦公所產(chǎn)生的相關(guān)費用支出。
第六章 協(xié)議管理和監(jiān)督考核
第十九條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與承辦商業(yè)保險機構(gòu)簽訂雙方合作協(xié)議，協(xié)議報市級經(jīng)辦機構(gòu)備案同意后方可實施。承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)嚴格按照協(xié)議約定管理資金，為參保人提供保險給付及其他服務(wù)。
第二十條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)監(jiān)督協(xié)議履行情況，承辦商業(yè)保險機構(gòu)未能按照協(xié)議約定正確履行的，應(yīng)當承擔違約責任；情節(jié)嚴重的提前終止協(xié)議。
第二十一條承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當按月向市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和市醫(yī)療保障局報送基本醫(yī)療保險意外傷害項目的運行情況及半年度、年度運行報告。
第二十二條市醫(yī)療保障局負責制定意外傷害基本醫(yī)療保險考核管理辦法，明確考核內(nèi)容、考核程序、考核辦法以及考核評定標準。承辦機構(gòu)的考核結(jié)果作為下一年度協(xié)議續(xù)簽或終止的重要依據(jù)。
第二十三條在意外傷害審核和調(diào)查過程中，參保人員不得隱瞞事實情況，對弄虛作假騙取基本醫(yī)療保險資金的，除追回被騙取的保險資金外，視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰，構(gòu)成犯罪的，依法追求刑事責任。
第二十四條定點醫(yī)療機構(gòu)不得將未經(jīng)審批的意外傷害按普通疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不得開具與事實不符的病歷和證明，對定點醫(yī)療機構(gòu)在意外傷害審核各環(huán)節(jié)中的違規(guī)行為，將視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰，構(gòu)成犯罪的，依法追求刑事責任。
第七章? 附則
第二十五條本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。本辦法出臺前我市醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
第二十六條本辦法自2021年1月1日起實施。
附件1
基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害待遇備案表
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姓名
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身份證號
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參保類型
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□ 職工醫(yī)保?????? □ 居民醫(yī)保?????? □ 離休人員
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參保單位
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聯(lián)系電話
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就診定點醫(yī)療機構(gòu)
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現(xiàn)居住詳細地址
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意外傷害情況
（由參保人或家屬如實詳細填寫意外傷害發(fā)生時間、地點及原因，可另附頁）
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說明人：???? （與參保人關(guān)系為：?????? ）
年???? 月???? 日
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承??? 諾
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一、□1、本次意外傷害本人承擔全部責任，無第三方責任。
□2、本次意外傷害存在第三方責任。
二、本人承諾本次意外傷害所填備案表及提供的資料均真實合法有效，無虛假、偽造等行為，且
愿意承擔由此引發(fā)的一切法律責任。
三、本次意外傷害非工傷事故。
承諾人：??????? （與參保人關(guān)系：?? ）
年??? 月??? 日
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醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(第三方機構(gòu))核實意見：□經(jīng)核實，不存在第三方責任，可直接結(jié)算
□經(jīng)核實，存在第三方責任，不予直接結(jié)算
□暫時無法完成核實，不予直接結(jié)算
經(jīng)辦人：
（經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)章）
年??? 月??? 日
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注：1.本備案表一式三份，由參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各執(zhí)一份。
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2.為保障參保人員醫(yī)療權(quán)益和維護醫(yī)保基金安全，請如實填寫。
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3.不予直接結(jié)算的意外傷害醫(yī)療費用，如符合醫(yī)保支付政策，按參保地零星報銷相關(guān)規(guī)定辦理。
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附件2
基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害待遇備案辦理流程圖
